Primeiras palavras
O estudo radiográfico dos membros, sem dúvida, é um dos mais importantes para a radiologia. Pedidos de radiografias de membros superiores e inferiores representam boa parte das ocorrências em emergências, visto que respondem por boa parte das demandas em traumatologia e ortopedia. Em traumatologia, por exemplo, radiografias simples atendem suficientemente a maior parte das necessidades clínicas.
Outra demanda crescente é pela avaliação radiográfica de doenças reumatológicas. No entanto, lesões que acometem articulações, tendões e ligamentos carecem de métodos mais sensíveis, tais como a ressonância magnética e a ultrassonografia. Para avaliação óssea, uma radiografia simples, de rotina básica, além de ter baixo custo operacional, satisfaz a maioria dos critérios para a identificação de lesões. Dada a imagem bidimensional e a sobreposição de estruturas, o estudo radiográfico de membros requer a realização de, no mínimo, duas incidências para a correta avaliação da anatomia e de alterações patológicas.
Vamos conhecer as principais estruturas osteoarticulares que compõem os membros superiores, bem os processos patológicos mais recorrentes.
Anatomia radiográfica da mão
A mão é dividida em três regiões: carpo, metacarpo e falanges. Os dedos da mão são chamados de quirodáctilos 1.
Os dedos são numerados de 1 a 5, e a contagem é feita a partir do polegar, ou seja, de forma látero-medial. Os ossos longos que dão forma e sustentação aos dedos são chamados de falanges. Cada dedo possui três, com exceção do polegar, que possui apenas duas, como você pode observar na ilustração a seguir.
Com base no plano mediossagital (PMS), os dedos possuem falanges proximais, mediais e distais. Cada falange é composta por uma cabeça (distal), um corpo e uma base (proximal), sobre a qual se articulam. No polegar, encontramos apenas as falanges proximal e distal.
Como os ossos são compostos por minerais de peso atômico elevado (cálcio, fósforo e potássio), elas são densas, o que confere à imagem tons claros, bem delineados na radiografia. As articulações são compostas por cartilagem, menos densa que os ossos. Por isso, os espaços articulares aparecem como áreas escuras e bem definidas entre as falanges. Veja na imagem radiográfica a seguir.
Entre as lesões mais recorrentes na avaliação dos dedos estão os edemas de partes moles, fraturas traumáticas, lesões inflamatórias e degenerativas, como artrite reumatoide, psoriásica e osteoartrite.
A seguir veremos mais informações sobre as lesões inflamatórias e degenerativas.
Lesões inflamatórias e degenerativas
Lesões inflamatórias e degenerativas
A artrite reumatoide é mais recorrente em articulações interfalangeanas. Os sinais básicos são o desalinhamento das falanges com o metacarpo e os edemas no tecido mole, que aumentam a radiopacidade local. Quando a lesão ocorre nas articulações interfalangeanas proximais, é classificada como nódulo de Bouchard. O edema nas interfalangeanas distais caracteriza o nódulo de Heberden.
Na artrite psoriásica, as lesões comprometem a epífise distal periarticular, avançando para a diáfise e assumindo, desse modo, o sinal radiográfico conhecido como lápis no copo.
Um dos padrões radiográficos mais importantes na osteoartrite é a redução dos espaços articulares com esclerose (aumento da densidade) das bordas articulares e degeneração das superfícies, o que provoca perda da nitidez entre os ossos, com aumento da radiopacidade (zonas mais claras) nos espaços articulares.
Anatomia radiográfica no estudo dos metacarpos
Os metacarpos são ossos longos com porte um pouco maior que as falanges. Sua identificação e sua contagem são feitas de forma semelhante à dos dedos. A estrutura anatômica também é similar, destacando-se apenas a cabeça metacarpiana mais protuberante. Essa estrutura é popularmente conhecida como nó dos dedos, comumente lesionadas em fraturas do boxeador. Cada falange proximal se articula com um metacarpiano, formando as articulações metacarpofalangeanas.
Anatomia radiográfica da articulação do punho
Juntamente com as porções distais do rádio e da ulna (ossos do antebraço), o carpo é um conjunto de ossículos que formam a base da mão e a estrutura articular do punho. São oito ossos, dispostos em duas fileiras (proximal e distal), com contagem similar à dos dedos, iniciando pela proximal:
- Proximal: Escafoide, semilunar, piramidal e pisiforme;
- Distal: Trapézio, trapezoide, capitato e hamato.
Veja a imagem a seguir.
Os processos estiloides da ulna e do rádio são protuberância ósseas nas epífises distais, cuja função é limitar os movimentos lateral e medial do punho. Quando o processo estiloide da ulna ocorre mais perto da extremidade do osso, é sinal de que foi realizada incidência em PA. Quando a estrutura está alinhada ao maior eixo da ulna, isso indica incidência em AP. Outra estrutura importante é a articulação radiocarpal, região mais larga e plana do rádio, em que os ossos escafoide, semilunar e piramidal se articulam para favorecer o movimento do punho.
Anatomia radiográfica dos ossos do antebraço
O antebraço é o segmento do membro superior compreendido entre o cotovelo e o punho. A radiografia pode ser muito útil para a avaliação de lesões e alterações ósseas nas partes moles e articulações. O antebraço é composto por dois ossos longos de porte médio: rádio e ulna. Anatomicamente, o primeiro é posicionado lateralmente e, o segundo, medialmente ao PMS.
Unida ao carpo, a porção distal do antebraço forma a articulação do punho. Junto ao úmero, a porção proximal do antebraço forma a articulação do cotovelo.
Dica
Para facilitar seus estudos, os acidentes anatômicos ósseos serão tratados no estudo da articulação em questão, uma vez que a maioria deles estão localizados nas epífises ósseas. Você já estudou os acidentes anatômicos do punho no tópico anterior. Os demais serão detalhados na seção referente ao estudo da articulação do cotovelo.
As variações patológicas mais recorrentes no antebraço são as fraturas, luxações e alterações articulares e nas partes moles, como edemas ou corpos estranhos. A seguir, observe duas radiografias contendo uma luxação da articulação do cotovelo e um edema de partes moles devido a uma artrite gotosa.
Anatomia radiográfica para o estudo da articulação do cotovelo
O cotovelo é um importante local de lesões que acometem os ossos que se articulam – úmero, ulna e rádio – e de suas estruturas adjacentes. A avaliação de partes moles é bastante limitada em radiografias. Porém, processos de artrite, fraturas ou luxações podem ser identificados facilmente com raios X.
Em radiografia de cotovelo em anteroposterior ou lateral, poucos acidentes anatômicos são visualizados facilmente quando o encaixe entre os ossos é perfeito. No úmero, é possível observar apenas os epicôndilos lateral e medial, e uma sombra radiotransparente referente à fossa olecraneana. No entanto, os acidentes anatômicos da ulna que realizam o encaixe com a porção distal do úmero não são visualizados, salvo em casos de luxação.
Observe as estruturas anatômicas nas imagens radiográficas a seguir, com a devida numeração e coloração.
Anatomia radiográfica para o estudo do úmero
O úmero é o osso mais longo do membro superior, articulando-se proximalmente com a escápula e distalmente com a ulna. As incidências ideais para a avaliação do úmero são anteroposterior e lateral. Nessas radiografias, o objetivo é identificar fraturas na diáfise, assim como alterações no tecido ósseo, nas partes moles e também a localização de corpos estranhos. A análise das articulações é feita por incidências específicas para cada local. Observe as imagens a seguir para compreender melhor.
Anatomia radiográfica para o estudo do ombro
A articulação da cavidade glenoide (escápula) com a cabeça do úmero dá origem à articulação glenoumeral, que é a principal estrutura do ombro. Devido ao tipo de movimentos realizados, a região é muito suscetível a lesões como luxações e, algumas vezes, a fraturas na borda da cavidade glenoide (lesão de Bankart) e na cabeça do úmero (lesão de Hill-Sachs). Observe as imagens a seguir.
Também podemos citar o acrômio e o processo coracoide, ambos na escápula, como pontos anatômicos importantes. O acrômio é uma protuberância lateral que forma a articulação acromioclavicular. O processo coracoide, por sua vez, é uma estrutura radiopaca, anterior, responsável pela fixação de músculos.
Há ainda a clavícula, um osso longo e estreito que liga a o manúbrio do esterno ao acrômio da escápula e contribui para a estabilização do ombro. Radiograficamente, comporta-se como qualquer osso longo: radiopaco, com margens escleróticas e bem definidas.
Avaliação radiológica das patologias traumáticas e articulares
As lesões traumáticas são especialmente importantes por sua frequência e pelo papel de destaque que a radiografia simples tem nesses casos.
Traumas ocorrem pela aplicação de uma energia externa sobre uma estrutura anatômica de forma que sua força vença a resistência do tecido. No caso das articulações, produzem entorses e luxações. Nos ossos, são produzidas fissuras e fraturas. Já nos músculos, provocam contusões e estiramentos 2.
As fraturas são definidas como um processo não natural de descontinuidade óssea que pode ser:
Completa
Rompimento parcial do tecido cortical ósseo.
Incompleta
Ruptura total da estrutura cortical, dividindo o osso em dois ou mais segmentos.
Fraturas incompletas são mais recorrentes em ossos menos densos, como os infantis, ou em lesões que acometem a densidade óssea, como é o caso da Doença de Paget e da osteoporose.
Fraturas identificáveis em radiografias de membros superiores
Em radiografias de membros superiores, os seguintes tipos de fraturas podem ser identificados:
- Fraturas cominutivas;
- Fraturas por estresse;
- Fraturas de Barton;
- Fraturas de Colles;
- Fratura de Smith;
- Fratura do boxeador;
- Fratura de Bennet.
Atividade
1. Qual a diferença entre fraturas completas e incompletas? A fratura em galho verde é completa ou incompleta? Explique como ela acontece.
Nos casos de fratura incompleta, há ruptura apenas de parte da cortical. Nos de fratura completa, acontece uma ruptura completa da cortical. Nesse sentido, a fratura em galho verde pode ser considerada incompleta, uma vez que nela há um desprendimento parcial da cortical, mantendo um ponto de ligação do fragmento.
2. Cite o nome de cada um dos ossos do punho.
Na fileira proximal estão os ossos escafoide, semilunar, piramidal e pisiforme; na fileira distal, trapézio, trapezoide, capitato e hamato.
3. Quando é realizada a incidência em PA, o processo estiloide da ulna:
4. Observe a imagem a seguir e responda ao que se pede.
- Qual a incidência utilizada na radiografia?
- Na imagem, há uma lesão conhecida como fratura do boxeador. Qual é o nome do osso em que se localiza essa lesão traumática?
- Na radiografia, foi utilizada a incidência da mão em posteroanterior (PA).
- A lesão traumática está localizada na cabeça do 5º osso metacarpiano.
5. Uma característica da imagem radiográfica em pacientes com osteoartrite ou artrite reumatoide na mão é a perda da nitidez entre os ossos com aumento da radiopacidade (zonas claras) nos espaços articulares. Indique a causa desse padrão na imagem.
A perda de nitidez entre os ossos e o aumento da radiopacidade nos espaços articulares ocorrem em razão da redução desses espaços e da degeneração das superfícies articulares dos ossos.