Mundialmente, a desnutrição é considerada um grave problema de saúde pública, sendo mais observada em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento. Quando estudamos as consequências da desnutrição, observamos que elas são graves para a saúde, como também para a economia de um país, pois há atraso no desenvolvimento econômico, perpetuando a pobreza, devido à perda de produtividade pelo estado físico debilitado e, de forma indireta, da deficiência nas funções cognitivas e no aprendizado, além de aumentar gastos em saúde.

Em 2004, a Organização das Nações Unidas para Alimentação e Agricultura (FAO) estimou que 852 milhões de pessoas no mundo apresentavam desnutrição entre os anos de 2000 e 2002, sendo a maioria em países em desenvolvimento (FAO, 2004). A OMS revelou que, nesses países, a desnutrição é responsável direta ou indiretamente por 54% das 10,8 milhões de mortes de crianças com idade inferior a cinco anos (WHO, 2005).

É um tipo de desnutrição cuja deficiência é crônica de energia/calorias. É mais prevalente antes de um ano de idade e representa o resultado extremo de adaptação à baixa ingestão ou à fome. No marasmo, a depleção de tecido muscular esquelético e de gordura subcutânea ocorre na tentativa de proteger de forma parcial os órgãos vitais, como cérebro, coração e vísceras. É um quadro de magreza extrema com atrofia muscular, catabolismo proteico e perda intensa de tecido adiposo. Normalmente, a criança apresenta peso abaixo de 60% da média para a idade (abaixo de 12 meses) devido ao desmame precoce e à baixa ingestão alimentar de calorias. Em relação à parte hormonal, ocorre o aumento das concentrações de cortisol e de ACTH, que levam à diminuição da secreção de insulina e ao quadro de resistência insulínica. Observa-se também o aumento da lipólise, o que eleva a utilização de ácidos graxos como fonte energética e de glicerol para a gliconeogênese e a conservação de carboidratos pelas células. Os processos catabólicos nos músculos e no tecido adiposo podem ser detectados nas crianças marasmáticas muito antes de atingirem os 60% de peso esperado para a idade. Ocorre uma adaptação metabólica que é evidenciada pelo metabolismo normal e pela ausência de hipoalbuminemia grave.

Em geral, a ausência de anormalidades metabólicas e de desarranjos celulares nesse tipo de desnutrição indica uma habilidade, mesmo em crianças muito jovens, para manter a homeostase por períodos prolongados de restrição alimentar. O aspecto físico da criança marasmática é caracterizado por membros superiores e inferiores extremamente magros, com baixa estatura para a idade, expressão facial envelhecida, abdômen saliente e pele enrugada e solta na região das nádegas, além de apresentar baixa atividade física, diarreia, parasitoses, tuberculose, hipotermia, anemia e desidratação, que afetam também o aspecto emocional e levam a criança ao quadro de tristeza e irritação.

De acordo com a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde, o kwashiorkor é um tipo grave de desnutrição que causa a despigmentação do cabelo, da pele e a presença de edema. É a desnutrição com deficiência principalmente de proteínas, vitaminas e minerais, sendo mais frequente após 18 meses de idade. A presença de edema é considerada o diagnóstico diferencial do kwashiorkor, enquanto no marasmo existe perda grande de gordura subcutânea e tecido muscular, com redução marcante no crescimento, mas sem a presença de edema.

No kwashiorkor, a perda de peso é, em geral, menos grave do que a do marasmo, embora seja muito variável. Muitas crianças têm baixo peso, enquanto outras têm até o peso normal para idade, mesmo após a perda do edema. A causa principal desse tipo de desnutrição é o baixo consumo de proteínas de alto valor biológico, de minerais e de vitaminas e o consumo de alimentos mais ricos em carboidratos. O fígado é bastante afetado, havendo acúmulo de gorduras, pois estas não conseguem ser transportadas de forma adequada para outros tecidos, como músculos e tecido adiposo, por exemplo. O kwashiorkor apresenta baixas concentrações de cortisol e, numa fase pré-kwashiorkor, a concentração de insulina está mais elevada, fazendo com que haja inibição da proteólise muscular. A alteração mais importante está na redução da concentração de proteínas plasmáticas. Uma concentração de albumina <3,5g/dl, geralmente, já é um indicativo de desnutrição. A redução das concentrações das proteínas plasmáticas, como a albumina, gera alteração no balanço hidroeletrolítico no organismo, com diminuição da pressão coloidosmótica nos vasos sanguíneos e consequente extravasamento da água contida neles para o meio intersticial, gerando o quadro de edema.

A pressão gerada pelas proteínas no plasma sanguíneo é motivada especialmente pela albumina e pelas globulinas. A deficiência de albumina, no caso da desnutrição, também chamada de hipoalbuminemia, faz com que haja diminuição da pressão colidosmótica, causando edema. Esse extravasamento, que aumenta a quantidade de líquido no corpo, mascara a perda de peso. A diminuição da pressão e do fluxo sanguíneo elevam a retenção de sódio e de água. Alguns trabalhos identificam no kwashiorkor a redução das concentrações circulantes de hormônios da tireoide, T4 e T3. As crianças com kwashiorkor apresentam lesões cutâneas com áreas de descamação, hiper e hipopigmentação, além de perda global ou alternada da cor dos cabelos, que leva à despigmentação e à perda da fixação capilar ao couro cabeludo e à alopécia. Elas ainda tendem ainda a desenvolver deficiências na imunidade e infecções secundárias.

Forma mista dos dois tipos de desnutrição, em que existe a falta de fontes energéticas e de proteínas. A origem pode ser um marasmo que entrou em deficit proteico ou um kwashiorkor que passou a sofrer déficit energético. Um exemplo prático é quando o paciente marasmático é submetido a um estresse agudo, como trauma cirúrgico ou infecção, de forma que o kwashiorkor se adiciona à desnutrição calórica prévia. Estão presentes: retardo da estatura e do desenvolvimento neuropsicomotor e queda da resistência imunológica.

Outros fatores também podem ocasionar a desnutrição. São eles: o desmame precoce, falta de condições sanitárias adequadas, fatores sociais, práticas alimentares culturais e condições emocionais.

A desnutrição também pode ocorrer por afecções iatrogênicas, que são aquelas decorrentes da intervenção médica que geram consequências prejudicais para a saúde, principalmente em idosos, como, por exemplo, o uso de medicamentos quimioterápicos, digitálicos, anti-inflamatórios não hormonais e neurolépticos. As reações medicamentosas constituem a principal causa de manifestações iatrogênicas em todas as faixas etárias.

Existem também a perda de peso não intencional (MAHAN et al., 2013), que pode ser causada por uma ingestão inadequada de alimentos e bebidas por via oral em quantidades insuficientes para atender às atividades, por exemplo, o excesso de atividade física, o treinamento desporto compulsivo, a incapacidade de absorção e metabolismo dos alimentos consumidos, doenças consideradas hipermetabólicas, que elevam a taxa metabólica, e as necessidades de energia, como o câncer, hipertireoidismo, AIDS, ou gasto de energia em excesso durante o estresse psicológico ou emocional.

Entre as principais consequências da desnutrição estão:

• Perda de massa muscular e de gordura;
• Emagrecimento;
• Desprendimento fácil do cabelo;
• Perda da cor do cabelo (despigmentação);
• Diminuição ou interrupção do crescimento;
• Anemia;
• Enrugamento e descascamento da pele;
• Alterações ósseas;
• Alterações em órgãos do sistema respiratório, imunológico e digestório;
• Alterações psicológicas, como depressão e apatia;
• Complicações clínicas e cirúrgicas;
• Morbimortalidade;
• Maior permanência nos hospitais;
• Aumento do custo da internação.

- Todas as vísceras se apresentam com déficit de peso quando comparadas ao peso dos mesmos órgãos em crianças não desnutridas da mesma idade.

- No pâncreas, há, inicialmente, atrofia das células acinosas. As ilhotas de Langerhans estão conservadas em número. Funcionalmente, há diminuição da amilase, lipase e tripsina.

- No fígado, observa-se a presença da esteatose hepática, uma infiltração gordurosa do fígado, que é mais intensa à medida que o grau de desnutrição aumenta, sendo mais frequente e forte no kwashiorkor do que no marasmo. Quando a desnutrição se corrige, a esteatose desaparece, e as células passam a apresentar aspecto de depleção proteica temporariamente. Podem ser vistos também infiltrado celular linfócito e fibrose. Há diminuição da síntese de sais biliares e de sua conjugação por causa dessas alterações.

- As glândulas salivares apresentam lesões de atrofia, causando prejuízo à mastigação e à deglutição.

- No intestino delgado, todas as camadas são atingidas por progressivo processo de atrofia e consequente redução das respectivas espessuras, havendo supercrescimento bacteriano, que leva à desconjugação de ácidos biliares, redução dos sais biliares conjugados, com prejuízo da digestão das gorduras e aumento dos ácidos biliares livres, que são lesivos à mucosa intestinal, e redução das dissacaridases, especialmente da lactase. Isso leva ao comprometimento na digestão e absorção de nutrientes, gerando quadros de diarreia.

- A epiderme sofre, em algumas partes, a hiperqueratose, que leva à descamação. Os capilares mostram-se ingurgitados e cheios de leucócitos, podendo sofrer rupturas e pequenas hemorragias. Na hipoderme, o tecido gorduroso, em geral, está ausente no quadro da desnutrição.

- No sistema imune, os níveis de imunoglobulina poderão estar normais ou aumentados às custas de infecções repetidas. Os fatores humorais responsáveis pela fagocitose estão diminuídos. A produção de IgA em lágrimas, secreção nasofaringe e intestinal está diminuída.

- A desnutrição pode levar ainda ao mau funcionamento da hipófise, tireoide, dos gônadas e das glândulas suprarrenais.

A avaliação nutricional subjetiva é o método clínico de avaliação do estado nutricional, que considera não apenas alterações da composição corporal, mas também alterações funcionais do paciente. É o método simples, de baixo custo e não invasivo, podendo ser realizado à beira do leito. Trata-se de uma boa opção na avaliação nutricional de pacientes cirúrgicos.

Na desnutrição grave, as necessidades proteicas e de energia são maiores (em torno de 40 – 45 kcal/kg/dia e 1,5g/kg/dia, respectivamente) a fim de acelerar a repleção das deficiências. A ingestão energética inicial deve ser cautelosa com cerca de apenas 50% do VET planejado, e, no máximo, 500 a 1000kcal/dia para evitar complicações, como a síndrome da realimentação. Deve-se aumentar gradualmente o valor energético total em uma semana até que as necessidades diárias sejam alcançadas. A recuperação da massa muscular é um objetivo a longo prazo e ocorre após semanas e até meses. Deve-se fornecer tiamina de 50 a 250mg/dia e quantidades de potássio, fosfato e magnésio quando necessário para prevenir a deficiência. O excesso de sódio e água deve ser evitado.

Pode ser ofertada a suplementação oral associada à alimentação para atingir as necessidades nutricionais, caso ela não seja atingida, principalmente em idosos ou pacientes com alguma doença hipercatabólica. Dessa forma, há contribuição adequada para a vigilância nutricional e manutenção das recomendações diárias para os indivíduos desta faixa etária.

A alimentação deverá ser nutricionalmente adequada e elaborada de acordo com os hábitos alimentares do paciente, com pequenos volumes e fracionamento aumentado. Deve-se ter atenção especial à qualidade da alimentação durante a recuperação nutricional, sobretudo na qualidade da proteína ingerida, para permitir o ganho em estatura em crianças sem que haja aumento exagerado no fornecimento energético, que favorece o surgimento posterior de obesidade.

Uma anamnese cuidadosa pode nos dar informações sobre a possibilidade de deficiências nutricionais através dos hábitos alimentares e do consumo alimentar. As refeições que serão programadas para o paciente com baixo peso deverão ser programadas e descontraídas em vez de planejadas às pressas ou ingeridas rapidamente. Estes indivíduos precisam ser encorajados a comer, mesmo sem fome. Uma dica é individualizar o programa alimentar ao longo do dia, selecionando os alimentos de que o paciente goste. Além das grandes refeições, é necessário a prescrição das pequenas refeições, como lanches, para aumentar a ingestão adequada de energia. Quando não se consegue atingir o aporte calórico proteico, o que muitas vezes acontece, pode ser prescrito suplemento líquido, tomado durante ou entre as refeições. Essa estratégia é muito eficaz e fácil de preparar e consumir. Os suplementos nutricionais de lipídeos são produtos enriquecidos que, muitas vezes, são alimentos terapêuticos prontos para uso para aumentar o aporte calórico.

Segundo o Boletim Epidemiológico do Ministério da Saúde, o excesso de peso cresceu 30%, e a obesidade, 72% no Brasil entre os anos de 2006 e 2019. O aumento da taxa de obesidade passou de 11,8% em 2006 para 20,3% em 2019, sendo que a prevalência de obesidade entre mulheres foi de 21% e, entre homens, 19,5%.

A prevalência de obesidade também tende a aumentar com a idade: para jovens de 18 a 24 anos, foi de 8,7% e, entre os adultos a partir de 65 anos, 20,9%.

Também foi identificado que ela diminui com a escolaridade: para as pessoas com até oito anos de escolaridade, a prevalência foi de 24,2%, mas entre aqueles com 12 anos ou mais, 17,2%. Segundo dados do Vigitel (2019), a tabela 1 mostra as prevalências dos indicadores no início do monitoramento e a variação de percentual no período. Esses dados reforçam a necessidade de medidas mais assertivas no enfrentamento dessas condições.

As pessoas que possuem pai ou mãe obesos apresentaram risco quase duas vezes mais alto de tendência à obesidade do que aqueles cujos pais não são obesos. As mulheres com um, três ou mais filhos apresentam risco de obesidade quase duas ou três vezes mais alto do que as nulíparas, respectivamente.

O risco de obesidade quando nenhum dos pais é obeso é de 9%. Quando um dos genitores é obeso, eleva-se a 50%, atingindo 80% quando ambos estão nessa condição.

Fatores genéticos podem estar relacionados à eficiência no aproveitamento, armazenamento e na mobilização dos nutrientes ingeridos, ao gasto energético, principalmente à taxa metabólica basal (TMB), ao controle do apetite e ao comportamento alimentar. A obesidade pode estar associada também a algumas desordens endócrinas, como o hipotireoidismo e problemas no hipotálamo, mas essas causas representam menos de 1% dos casos de excesso de peso.

Outros fatores associados ao ganho excessivo de peso são as mudanças em alguns momentos da vida, como casamento, viuvez, separação e determinadas situações de violência. Existem também os fatores psicológicos, como estresse, ansiedade, depressão, compulsão alimentar e tratamentos com alguns medicamentos (psicofármacos e corticoides), a suspensão do hábito de fumar, o consumo excessivo de álcool e a redução drástica de atividade física.