O esqueleto apendicular inferior é formado por 62 ossos, a saber: quadril, fêmur, patela, fíbula, tíbia, ossos do tarso, metatarso e falanges. Os ossos do membro inferior têm como principal função participar, com os músculos e as articulações, da movimentação dos segmentos do membro inferior, o que pode representar desde saltar, correr, chutar, frear e caminhar até golpear etc.

As principais funções da cintura pélvica são conectar o esqueleto apendicular inferior ao esqueleto axial, sustentar a massa corpórea, proteger as estruturas do sistema genital e permitir a manutenção de posturas dinâmicas e estáticas referentes ao membro inferior. O osso do quadril (Figura 1) se articula medialmente com o sacro (articulação sacroilíaca), com o osso do quadril do lado oposto (sínfise púbica) e com o fêmur (articulação coxofemoral).

O acetábulo é um acidente anatômico que está posicionado em uma região central do quadril, sendo uma das suas partes localizada no ílio, outra no ísquio e outra no púbis. No acetábulo, encontra-se a fossa do acetábulo e a face semilunar do acetábulo, sendo esses o ponto de fixação do ligamento redondo e a face que se articula com a cabeça do fêmur, respectivamente (veja na Figura 2).

Vista a importância da pesquisa sobre esse aspecto, Pereira et al. (2010) investigaram o índice de mortalidade e as características da fratura do quadril em brasileiros idosos. Dos 246 idosos que apresentaram fratura no osso do quadril em quatro hospitais brasileiros, 86 faleceram (35%), sendo que 22 (25,6%) deles faleceram no hospital e 64 (74,4%), em casa.

SEGMENTO DA COXA

Nesse momento, abordaremos o segmento da coxa, formado pelo fêmur e pela patela. O fêmur é o osso com maior comprimento e volume do corpo humano, sendo muito resistente e capaz de sustentar altas sobrecargas. Além disso, é classificado como osso longo e se articula proximalmente com o quadril e distalmente com a patela e a tíbia.

A patela é um osso do tipo sesamoide, localizado na parte anterior do seguimento da coxa. Sua localização apresenta uma característica estratégica de proteção dos componentes articulares do joelho. Além disso, a patela é uma estrutura óssea responsável por aumentar a distância do tendão do grupo muscular quadríceps em relação à articulação tibiofemoral, o que gera aumento do torque e, consequentemente, a melhora da efetividade da ação de extensão do joelho.

Dessa maneira, Streubel et al. (2011) investigaram a taxa de mortalidade de indivíduos idosos com fratura na extremidade distal do fêmur, assim como os determinantes para tal fatalidade. Verificou-se que a saúde debilitada, em associação com essa fratura, principalmente insuficiência cardíaca, insuficiência renal e histórico de tumor maligno, são determinantes para o tempo mais curto de sobrevida após a lesão óssea.

SEGMENTO DA PERNA

A tíbia (Figura 11) é o único osso classificado como longo do segmento da perna que se articula com o fêmur. A região que permite essa conexão são os côndilos (medial e lateral) da tíbia, formando a articulação tibiofemoral. Ainda na epífise proximal, encontra-se a face articular da fíbula, região em que a tíbia se articula com a fíbula, formando a articulação tibiofibular proximal.

Na parte anterior da extremidade proximal, existe uma proeminência óssea responsável pela fixação do tendão (ligamento) patelar; o elemento ósseo que apresenta essa função é a tuberosidade da tíbia. Perto da epífise proximal da tíbia, ainda se encontra a linha solear, região em que o músculo sóleo é fixado. Na epífise distal, identifica-se a incisura fibular, região em que a fíbula se articula distalmente com a tíbia, formando a articulação tibiofibular distal.

Ainda na extremidade distal da tíbia, localiza-se uma proeminência óssea chamada maléolo medial, em que sua face articular se conecta com o osso talus, formando parte importante da articulação do tornozelo.

O outro osso do segmento da perna é a fíbula, que, assim como a tíbia, também é classificada como osso longo. Além de se articular com a tíbia, a fíbula se articula com o osso do talus, formando a articulação do tornozelo. Na epífise proximal, identifica-se o ápice da cabeça da fíbula e a cabeça da fíbula, região que se articula proximalmente com a tíbia. Na extremidade distal da fíbula, encontram-se o maléolo lateral e a face articular do maléolo lateral, que, com a tíbia, formam a articulação talocrural, ou do tornozelo. Veja as Figuras 12 e 13.

Por isso, Pretell-Mazzini et al. (2016) procuraram determinar o tipo de lesão associada e a frequência de síndromes ósseas locais relacionadas. Nos artigos revisados, foram identificados 325 pacientes com fratura na tuberosidade da tíbia, com média de 14,6 anos – 97% do sexo masculino, 59% com a lesão ocorrendo no membro inferior esquerdo e 42% apresentando como o mais comum mecanismo de lesão a prática do basquete.

Além disso, foi identificada uma incidência de 23% de síndrome de Osgood-Schlatter entre os pacientes do estudo. Trata-se de um processo inflamatório da cartilagem de crescimento da tuberosidade da tíbia pela tensão de tração excessiva do tendão patelar. Adicionalmente, foi verificada uma taxa de retorno à atividade física e de restabelecimento da amplitude de movimento do joelho em 98% dos casos. A consolidação da fratura foi obtida em 99,4% dos casos.

O politraumatismo é considerado a reunião de diversas contusões/lesões em duas ou mais regiões do corpo e representa uma das principais causas de morte em jovens vítimas de acidentes traumáticos, como batidas de carro. Em função de o acidente traumático acometer diferentes regiões do corpo, é necessária uma intervenção multidisciplinar. Entretanto, as fraturas no pé em pacientes politraumatizados costumam receber menor atenção na ação inicial, gerando consequências importantes nesse segmento.

Para investigar esse ponto, Van Der Vliet et al. (2018) avaliaram a incidência e a distribuição das fraturas no pé em pacientes politraumatizados. Em 4.409 pacientes com politraumatismo, 5% foram diagnosticados com fratura no pé.

Além disso, dentre os pacientes com lesão traumática no pé, 41% tinham fratura no metatarso, 17% no calcâneo e 16% no talus. Adicionalmente, 33% dessas fraturas foram identificadas tardiamente, levando a consequências importantes no tratamento pós-lesão em 8% dos pacientes.

O estudo das articulações dos membros inferiores será dividido em três partes, em um sentido proximal-distal, para facilitar o entendimento de cada componente. Em primeiro lugar, estudaremos o complexo articular do quadril. Depois, vamos estudar o complexo do joelho e tibiofibular proximal, passando ao complexo articular do tornozelo e para as articulações do pé.

A articulação sacroilíaca é a responsável por conectar o esqueleto apendicular inferior ao axial. É classificada como sinovial plana e é formada pela conexão entre a face auricular do ílio e a superfície auricular do sacro. Essa articulação permite movimentos de deslizamento do osso do quadril em relação ao sacro, no qual a crista ilíaca roda anteriormente por meio da anteroversão (70 a 75 graus de mobilidade) e posteriormente por meio da retroversão (50 a 55 graus de mobilidade).

Os dois movimentos citados ocorrem no eixo laterolateral, conforme pode ser observado na Figura 21.

Assim como todas as articulações sinoviais, a sacroilíaca apresenta algumas estruturas estabilizadoras. Esses elementos estabilizadores/limitadores do movimento dessa região são os ligamentos sacroilíaco anterior, sacroilíaco posterior, sacrotuberal e sacroespinhal. Veja na Figura 22.

A articulação coxofemoral é a articulação mais móvel do membro inferior, permitindo movimentos em todos os planos anatômicos. É formada pela cabeça do fêmur e pelo acetábulo (face semilunar do acetábulo) do quadril, sendo classificada como sinovial esferoide. Essa articulação permite movimentos de flexão (80 graus de mobilidade com joelho estendido e 120-140 graus com joelho fletido), extensão (15-20 graus de mobilidade), abdução (35-40 graus de mobilidade), adução (25 graus de mobilidade), rotação medial (35-70 graus de mobilidade) e rotação lateral (45-90 graus de mobilidade). Veja esses movimentos nas Figuras 25 e 26.

Na articulação coxofemoral, é possível encontrar elementos estabilizadores importantes para a saúde da articulação e para manter o encaixe ósseo. Dentre eles, identifica-se o lábio acetabular, estrutura fibrocartilaginosa fixada na face semilunar do acetábulo, que tem a função de aumentar a profundidade da cavidade, melhorando o encaixe da cabeça do fêmur no acetábulo.

Fixado na incisura acetabular, identifica-se o ligamento transverso do acetábulo, estrutura importante para a manutenção do encaixe articular. Outro elemento estabilizador intracapsular é o ligamento da cabeça do fêmur, que é fixado na fóvea da cabeça do fêmur e impede a perda de contato dos elementos ósseos que formam a articulação.

Fixados fora da cápsula articular, encontram-se os ligamentos pubofemoral, isquiofemoral e iliofemoral, feixes de fibras bastante resistentes, essenciais para a manutenção da estabilidade articular. Veja esses ligamentos na Figura 27.

COMPLEXO ARTICULAR DO JOELHO E TIBIOFIBULAR PROXIMAL

Dentre os elementos articulares extracapsulares, é possível citar o ligamento patelar, feixe de tecido fibroso que forma a região central do tendão do quadríceps femoral, fixado no ápice da patela e na tuberosidade da tíbia, mantendo a patela em contato direto com a face patelar do fêmur.

Além disso, identifica-se:

Dentre as estruturas intracapsulares, identifica-se a membrana sinovial, componente importante para a produção do líquido sinovial, que é um elemento essencial para reduzir o atrito ósseo e nutrir a articulação. Adicionalmente, para a melhora da dissipação das cargas articulares e do encaixe entre os côndilos do fêmur e da tíbia, há dois elementos cartilagíneos semilunares chamados de meniscos (medial e lateral). Além disso, essa região apresenta dois ligamentos cruzados (anterior e posterior), indispensáveis para a estabilidade anteroposterior do joelho:

Primariamente, a articulação tibiofemoral é classificada como sinovial dobradiça, apresentando movimentos apenas para o eixo laterolateral, que são de flexão (120 graus de mobilidade quando o quadril está estendido e 140 graus de mobilidade quando o quadril está fletido) e extensão. Entretanto, quando o joelho se encontra em flexão, a articulação tibiofemoral também permite movimento de rotação medial (30 graus de mobilidade) e lateral (40 graus de mobilidade) no eixo longitudinal, sendo essa articulação também classificada como condilar nessa condição. Veja as Figuras 32 e 33.

Como visto, a articulação do joelho é muito importante no gestual cotidiano e, principalmente, na prática esportiva. O joelho é a região que apresenta a segunda maior incidência de lesão, ficando atrás apenas da região do tornozelo. Quando se analisa as lesões no joelho, a rotura do ligamento cruzado anterior (LCA) está entre as lesões esportivas que geram maior gasto financeiro por demandarem, frequentemente, cirurgias e reabilitação de custo elevado.

Em função da complexidade dessa lesão, Joseph et al. (2013) investigaram a epidemiologia das lesões do LCA em atletas do Ensino Médio. Durante o período do estudo, foram identificadas 617 lesões de LCA, apresentando uma incidência de 6,5 por 100.000, com maiores chances de ocorrer durante as competições do que nos treinos.

Na região do pé, identificam-se as seguintes articulações, apresentadas com suas respectivas classificações

Veja na Figura 39, logo a seguir:

Para estabilizar a região medial do tornozelo e limitar o movimento de eversão, é possível identificar os ligamentos colaterais mediais (ligamento deltoide), formados por:

• Fibras tibionaviculares
• Fibras calcaneotibiais
• Fibras talotibiais posteriores
• Fibras talotibiais anteriores

Já para a estabilização da região lateral do tornozelo e a limitação do movimento de inversão, identificam-se os ligamentos colaterais laterais:

• Ligamento talofibular anterior
• Ligamento talofibular
• Ligamento calcaneofibular

Adicionalmente, na articulação tibiofibular distal, encontram-se os ligamentos tibiofibular anterior e posterior e transverso inferior e interósseo, incluindo também os ligamentos do pé, como pode ser visto na Figura 40.

Sendo assim, Mauntel et al. (2017) descreveram os dados epidemiológicos de entorses de tornozelo em diferentes esportes da National Collegiate Athletic Association (NCAA/Estados Unidos). Foi identificada alta taxa de entorse no tornozelo, de 1,00 a cada 10.000 pessoas. No geral, 56,7% das lesões por entorse de tornozelo ocorreram durante as competições e 9,8% das lesões por entorse de tornozelo foram recorrentes, sendo o futebol americano, a luta livre e o hóquei no gelo os esportes com maior incidência.

A partir de agora, vamos identificar o nome, a origem, a inserção e a ação dos músculos do membro inferior. O sistema muscular do membro inferior representa o componente responsável pela realização da parte ativa do movimento, incluindo: a marcha, a corrida, o salto, o chute e outros gestuais que podem ser realizados por essa região.

SISTEMA MUSCULAR DA REGIÃO DO QUADRIL

Neste tópico, identificaremos os músculos que cruzam a articulação coxofemoral e as suas respectivas funções. Como visto no sistema articular, a articulação coxofemoral é formada pelo acetábulo e pela cabeça do fêmur, apresentando um conjunto importante de músculos que têm como função realizar os movimentos e estabilizar a articulação.

Na região do quadril, é possível encontrar dois grupos musculares importantes: o grupo adutor, formado pelos músculos adutor magno, adutor curto e adutor longo; o grupo iliopsoas, formado pelos músculos psoas menor, psoas maior e ilíaco. Veja as Figuras 42 e 43.

Os músculos que cruzam a articulação coxofemoral são essenciais para a sua ampla mobilidade, permitindo movimento para todos os eixos anatômicos. A articulação coxofemoral realiza os seguintes movimentos, a partir da ação dos músculos a seguir:

Agora, veja os músculos rotadores externos do quadril na Figura 44, a origem e inserção dos músculos da articulação do quadril na Tabela 1 e os músculos da articulação do quadril na Figura 45.

Os músculos que cruzam a articulação do joelho são essenciais para a movimentação do segmento da perna em relação ao segmento da coxa, realizando flexão e extensão no eixo laterolateral, bem como rotação medial e lateral no eixo longitudinal quando o joelho está em flexão. A articulação do joelho realiza os seguintes movimentos a partir da ação dos músculos a seguir: veja a Figura 48 e a Tabela 2, em que é possível identificar a origem e inserção desses músculos.

O agachamento é um exercício utilizado com diferentes abordagens e objetivos, incluindo o treinamento de força, a reabilitação, o treinamento para o desempenho esportivo ou simplesmente a estética muscular. Esse exercício é bastante aplicado pelo fato de ser um movimento funcional, multiarticular e ser de cadeia cinética fechada.

Em função da sua ampla utilização e aplicação, o agachamento é um exercício muito estudado, principalmente em relação à avaliação da solicitação neuromuscular por meio da eletromiografia. Por isso, Clark et al. (2012) realizaram uma revisão dos estudos que visaram avaliar a ativação muscular no exercício de agachamento com barra livre.

Nessa revisão, os autores relataram que diversos estudos demonstraram que o treinamento com a utilização do agachamento foi determinante para a melhora do desempenho no salto, da aceleração e velocidade de corrida.

Além disso, os estudos revisados relataram alterações de ativação muscular do membro inferior, resultantes de variações na profundidade do agachamento, posicionamento dos pés e nível de treinamento do indivíduo. Por isso, é muito importante ajustar de forma adequada o treinamento, para que seja o mais específico e eficiente possível de acordo com as necessidades do aluno, atleta ou o paciente.

SISTEMA MUSCULAR DA REGIÃO DO TORNOZELO E PÉ

Agora, nós vamos falar sobre os músculos que desempenham um papel muito importante no equilíbrio postural, na adaptação da postura em qualquer superfície e na promoção de importantes movimentos do membro inferior.

Na Tabela 3, é possível identificar a ação, origem e inserção de cada músculo do segmento da perna.

Além dos músculos da perna que controlam os movimentos do pé, é possível identificar os músculos específicos desse segmento. Na região do pé, identificam-se os músculos da região plantar medial, região plantar lateral, região plantar média e região dorsal. Nas Figuras 52 e 53, é possível visualizar os músculos do pé e, na Tabela 4, a ação, origem e inserção de cada músculo.

O tendão do calcâneo, ou de Aquiles, é a estrutura responsável por inserir o tríceps sural na tuberosidade do calcâneo. O tendão de Aquiles apresenta uma incidência importante de lesão associada ao esforço repetitivo com características multifatoriais. Diversos métodos para avaliar as condições individuais são utilizados para a predição da ruptura do tendão de Aquiles; dentre eles, destaca-se a avaliação de rigidez de interação do membro inferior com o solo.

Sendo assim, Lorimer e Hume (2016) buscaram identificar os fatores de risco para a lesão desse tendão associados à rigidez dos segmentos do membro inferior e verificaram que a alta rigidez do membro inferior pode estar associada a fatores de risco para lesões. Também verificaram que exercícios de alta intensidade, alta velocidade ou corrida em superfícies macias, como areia, podem aumentar o risco de lesões.