Estruturação da anamnese e do exame físico

Na anamnese fisioterapêutica de uma avalição respiratória, buscamos conhecer as diversas queixas relacionadas às condições clínicas que, principalmente, impedem uma adequada troca gasosa, uma possível incapacidade muscular e uma inapropriada dinâmica toracopulmonar. Estes fatores isolados ou em conjunto produzem sintomas e sinais que podem ser específicos de uma doença ou muito similares a várias patologias em comum.

Neste módulo, descreveremos os componentes que julgamos ser prioritários para a identificação da etiologia ligada à incapacidade de exercícios e ao insuficiente status funcional dos indivíduos com problemas relacionados ao sistema respiratório durante a realização da anamnese e do exame físico.

Queixa principal (QP)

A dispneia, a tosse e a dor torácica associadas ou não à inspiração profunda, além do broncoespasmo, são as mais frequentes queixas. Este momento da avaliação não deve ser induzido pelo avaliador, deixando o paciente livre para citar ou esclarecer o que o levou à consulta fisioterapêutica.

É frequente que a baixa sintomatologia experimentada pelo paciente no momento o faça negligenciar seus sintomas. Desta forma, durante a pesquisa sobre a história da doença atual, quando for questionado “e no momento, o que o senhor ou senhora sente?”, a sintomatologia negligenciada pelo doente pode ser diferentemente exteriorizada.

História da doença atual (HDA)

Na história da doença atual (HDA) alguns questionamentos importantes sobre dados cronológicos, mesmo que imprecisos, e sobre hábitos devem sempre ser um padrão. Há quanto tempo se deu o início dos sintomas, se ocorreu de maneira súbita ou insidiosa, se houve alguma diminuição destes por conta do uso de medicamentos.

Tem sido mostrado recentemente que este novo hábito leva a danos similares ou até mais graves em diversos sistemas do organismo, inclusive no sistema respiratório (MÜNZEL et al., 2020).

Sabemos que, quanto maior for o tempo em curso da doença, mais complicações podem ser geradas ao sistema respiratório. O uso do tabaco e principalmente o tempo de utilização dele, bem como o número de tabacos utilizados por dia, estão relacionados tanto à gravidade quanto à incapacidade de exercícios. Se o medicamento usado está surtindo o efeito esperado ou qual o percentual de melhora que ele produziu é uma considerável informação a ser registrada para o prognóstico, a partir das ferramentas de reabilitação que serão utilizadas.

A demanda da atividade de trabalho deve ser compatível com o relato do estado de dispneia. Veremos neste módulo duas ferramentas de grande utilidade para mensurar o grau de dispneia apresentado pelo doente.

Ao lembrarmos aqui que estamos dando ênfase à relação questionamentos/estratégia para gerenciamento do tratamento, devemos nos atentar para o fato de que pacientes com doenças do sistema respiratório podem ou não apresentar tosse e secreção. Neste momento é que planejamos futuramente a inclusão no plano de conduta das técnicas de desobstrução bronco-pulmonar. Se presente, a tosse seguida de produção de escarro (tosse produtiva) deve ser pesquisada quanto: a quantidade, coloração e fluidez das secreções.

Fundamentando o nosso propósito, a pergunta sobre a presença ou não de dor torácica deve ser feita. Pacientes com afecções pleurais não raramente queixam-se de dor em inspiração profunda, comumente em rebordo costal.

A inibição da respiração profunda nesses pacientes conduz à baixa expansibilidade torácica e à provável perda de volume pulmonar. A introdução de uma terapia que atenda a essa necessidade já deve ser elaborada. Por último e não menos importante, a presença de broncoespasmo deve ser pesquisada.

A presença de broncoespasmo, detectada na HDA, pode sugerir a necessidade de terapia broncodilatadora via nebulização durante um futuro atendimento. Precisamos estar cientes de que a descrição dos fatores relacionados nessa avaliação deverá estar clara e vinculada aos nossos objetivos de tratamento, sendo apenas algumas das mais importantes indagações que sugerimos serem feitas durante a HDA.

História Patológica Pregressa (HPP)

Para nossa finalidade, a HPP arguida durante a entrevista orienta-nos para a possibilidade ou não da execução de exercícios que demandem alto consumo de oxigênio. Pacientes hipertensos não controlados, cardíacos ou com história de dor precordial, podem precisar ser melhor supervisionados ou mesmo desconsiderados para determinados tipos de exercícios.

Dores articulares por osteoartrose de determinada gravidade, dependendo da articulação envolvida, deve nos alertar para alguns cuidados na escolha de exercícios.

Exames complementares

A presença de significativa hiperinsuflação pulmonar, a perda de tecido pulmonar ou de volume pulmonar podem ser identificados a partir dos exames radiológicos citados. De certo que nos casos de identificação de perda volumétrica e possível reversão dela, os exames radiológicos observados antes do tratamento e comparados os exames após as sessões fisioterapêuticas idealizadas são de extrema valia para a conclusão da eficácia da terapia empregada, da reavaliação desta terapia e/ou da alta do paciente (Imagem 2).

A espirometria é uma das mais úteis ferramentas para determinar a gravidade da condição ventilatória presente e pode ser usada como um exame para avaliar o progresso da terapia adotada, embora nem sempre isso seja possível.

Os principais volumes que devemos nos atentar, diante de um laudo espirométrico, e que, dependendo da gravidade do doente e de sua reversibilidade, poderiam ser úteis como medida comparativa para a evolução da conduta oportunamente adotada são: a capacidade vital forçada (CVF), o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e a capacidade vital (CV).

A CVF e a CV são parâmetros que, se estiverem abaixo do normal, caracteristicamente sugerem distúrbios restritivos. Estes, dependendo da gravidade do processo patológico, podem apresentar reversibilidade dos valores e orientar o profissional quanto à melhora do paciente tratado. Alguns parâmetros espirométricos podem, em condições específicas, ser úteis para a determinação da evolução clínica e sintomática dos pacientes, como: a relação VEF1/CVF e a ventilação voluntária máxima.

É importante para o fisioterapeuta estar ciente que a anamnese pode ser direcionada para os propósitos de tratamento. Ela deve ser baseada na análise de pontos-chave para a identificação do diagnóstico funcional. Deve ser realizado o estudo de mais itens que possam também ser de utilidade para a construção de um programa terapêutico.

Exame físico

Com a mesma linha de pensamento, abordaremos a seguir os principais itens do exame físico de um paciente portador de distúrbios do sistema respiratório.

Frequência respiratória (FR) é definida como o número de incursões respiratórias por minuto. O paciente pode apresentar-se eupneico, taquipneico, bradipneico ou em apneia. É verificada, observando os movimentos da caixa torácica, preferencialmente desnuda. O quadro abaixo descreve os valores normais e anormais da frequência respiratória.

O aumento da frequência respiratória tem bastante significado clínico. Frequentemente, traduz aumento do trabalho respiratório e consequente repouso da musculatura respiratória como conduta. Nesses casos, a eleição de terapia por oxigênio seria um pensamento prudente nestas condições. A bradipneia nem sempre apresenta importantes significados clínicos, a não ser que seja bem pronunciada. A apneia ocorre em casos extremos e/ou na síndrome da apneia do sono que só pode ser identificada em estados de ausência de vigília.

Uso de músculos acessórios - Outro componente que deve ser identificado no exame físico, durante a inspeção, é o uso da musculatura acessória de respiração. O mais comum, e que também sugere alto trabalho respiratório, é o uso excessivo do músculo esternocleidomastóideo (ECON) durante a inspiração normal (Imagem 3).

Tiragem intercostal - Este é um sinal bastante comum em neonatos enfermos, como também em certas ocasiões de sofrimento respiratório. Pode também estar presente em pacientes adultos com dispneia de intensidade média ou alta. A tiragem intercostal é igualmente conhecida como retração intercostal (Imagem 4).

Inspeção estática do tórax – Neste momento, o fisioterapeuta busca observar alterações anatômicas na caixa torácica. Portanto, deve-se conhecer a anatomia do tórax normal para analisar a possibilidade da presença de alguma anomalia. Existem alguns “tipos de tórax” que podem estar associados a processos patológicos (Imagem 5).

A Imagem 5 mostra algumas das mais comuns alterações anatômicas torácicas. Três delas, o peito escavado , o peito de pombo e o tórax em barril ou tonel, representam inter-relação com doenças pulmonares ou distúrbios da dinâmica torácica. O tórax em tonel é comumente presente em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Caracteriza-se pelo aumento do diâmetro anteroposterior do tórax. O pectus carinatum ou peito de pombo está presente de forma não rara em pacientes portadores de asma brônquica. O portador dessa alteração anatômica apresenta uma anteriorização do esterno, frequentemente localizada no corpo deste osso.

Avaliação da frequência cardíaca (FC) – A frequência cardíaca é um indicativo de esforço e deve ser medida tanto na avaliação inicial quanto na avaliação anterior ao início da conduta a ser realizada. Em indivíduos normais em repouso, a FC pode variar entre 60 e 80 batimentos por minuto (PBM). Pacientes taquicardíacos (FC > 100BPM) ou bradicárdicos (FC < 60BPM) podem apresentar contraindicação para o início de alguma terapêutica.

Avaliação dinâmica do tórax – Refere-se à avaliação da mobilidade torácica, quanto aos movimentos cinesiológicos do tórax. É de conhecimento de todos que, durante a inspiração, seja ela normal ou profunda, ocorre principalmente um aumento do diâmetro anteroposterior e lateral da caixa torácica, refletindo assim a expansibilidade toracoabdominal.

O objetivo da ausculta é poder identificar ruídos pulmonares anormais, também denominados ruídos adventícios. Os mais frequentes ruídos adventícios auscultados em um paciente com distúrbios do sistema respiratório são:

O murmúrio vesicular não é um ruído adventício e sim um som auscultado em pulmões ventilados e normais. No entanto, em algumas condições patológicas, estando diminuído ou abolido, representa baixa ventilação pulmonar por baixos volumes alveolares ou como no enfisema pulmonar, pela hiperinflação dos pulmões.

Ao finalizar esse módulo, descrevemos as principais formas necessárias para uma colheita objetiva e produtiva da anamnese, como também a execução dos mais úteis procedimentos para a realização do exame físico. No módulo a seguir, mostraremos as mais frequentes ferramentas avaliativas utilizadas, como instrumento de avaliação em Fisioterapia Respiratória.

Instrumentos de avaliação em fisioterapia respiratória

A anamnese e o exame físico, vistos no módulo anterior, são ferramentas essenciais para a construção do diagnóstico funcional e a antecipação do planejamento sobre a conduta de tratamento fisioterapêutico, no entanto, são mais qualitativas que quantitativas. Essencialmente se tratando de avaliar o rendimento da conduta fisioterapêutica empregada, é necessário o auxílio de alguns instrumentos avaliativos que nos possibilitam quantificar melhor a evolução terapêutica, de forma menos subjetiva.

Alguns objetivos desses instrumentos clínicos podem ser destacados, por exemplo : a avaliação da qualidade de vida, a avaliação do status funcional, a avaliação dos resultados de intervenções clínicas e até identificação de possíveis contraindicações para realização de atividades físicas.

No entanto, esses questionários podem ser adaptados para outras condições clínicas, inclusive nos indivíduos que apresentam sequela a partir da recente SARS-CoV-2. Aqui, destacaremos alguns dos questionários mais conhecidos da comunidade acadêmica, sem a intenção de afirmar que esses sejam infinitamente melhores que alguns outros que pudéssemos também neste momento citar.

O Medical Outcomes Study 36-item Short-form Health Survey, conhecido simplesmente por SF-36, é um dos mais utilizados questionários para diversas condições clínicas, tendo como objetivo principal a avaliação da qualidade de vida. Este questionário tem sido recentemente validado e traduzido para a língua portuguesa (CICONELLI et al., 1999).

Abaixo, disponibilizaremos os primeiros trechos da série de 36 questionamentos do SF-36, para o leitor poder se orientar de como o questionário é oferecido:

1. Em geral, você diria que sua saúde é:

2. Comparada com um ano atrás, como você classificaria sua idade em geral agora?

3. Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido a sua saúde, você teria dificuldade para fazer essas atividades? Neste caso, quanto?

Um outro útil e simples questionário é o Airways Questionnaire 20 (AQ20). Ele tem a vantagem de apresentar apenas 20 questões, o que demanda um breve tempo para ser concluído pelo paciente (BARLEY et al., 1998) O AQ20 é principalmente utilizado em pacientes asmáticos e doentes pulmonares obstrutivos crônicos (DPOC).

Com simples resposta, que incluem: SIM, NÃO e NÃO SE APLICA. Um percentual de SIM sugere o status funcional. Abaixo, um breve exemplo deste questionário.

Existem outros questionários bem conhecidos pela comunidade científica, como: St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) e o Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ), ambos objetivando a avaliação de distúrbios respiratórios crônicos, e o Physical Activity Readiness Questionnaire (PAR-Q), útil para verificar se o paciente apresenta restrições ou não para a realização de atividades físicas. Esse instrumento identifica os indivíduos assintomáticos que não precisariam de um exame clínico mais específico antes de se engajarem em programas de atividades físicas.

Recentemente, um questionário que avalia o perfil de atividade física humana (PAH), inicialmente utilizado apenas em pacientes DPOC, tem sido aplicado na avaliação funcional e de atividade física de indivíduos saudáveis, como também naqueles com determinado grau de comprometimento funcional. O PAH apresenta 94 itens com questionamentos sobre atividades normalmente realizadas no dia a dia, que exigem baixa e alta intensidade de esforço (cuidados pessoais, rotinas domésticas, exercícios, entre outras).

Escalas funcionais

As escalas funcionais mais utilizadas na avaliação de pacientes com problemas respiratórios são: a escala de dispneia modificada da Medical Research Council (MRC) e a escala de Borg. Ambas têm o intuito de mensurar o grau de dispneia e/ou o grau de esforço para respirar.

Escala modificada da Medical Research Council (MRC) – Desenvolvida por Darbee e Ohtake, há pouco mais de uma década (DARBEE; OHTAKE, 2006), esta escala foi dois anos depois traduzida e validada por Kovelis et al., em 2008. A MRC visa graduar a dispneia em cinco (5) estágios, atribuindo a cada estágio uma narrativa compatível com determinado esforço. A escala de dispneia modificada da Medical Research Council (MRC) é mostrada abaixo:

Escala de Borg – Embora a escala de Borg tenha sido idealizada para avaliar a percepção de esforço do indivíduo durante atividades físicas, ela também foi adaptada para ser usada para avaliação da dispneia em pacientes com disfunções cardiorrespiratórias, sendo um tipo de avaliação feita durante testes clínicos.

Assim, um dos estudos realizados foi de Cavallazzi (2005) que teve como objetivo verificar o grau de dispneia dos pacientes com crise de asma, utilizando a escala modificada de Borg no pré e pós-tratamento, a fim de verificar a correlação entre a melhora do grau de dispneia pela escala com a melhora da função pulmonar no pré e pós-tratamento.

Para se ajustar a outras diversas necessidades, é conveniente que os números e as palavras ou frases apresentem dada cor, compatível com suas respectivas graduações. A seguir, mostramos uma escala de Borg, configurando todos os princípios descritos acima:

O procedimento é bem simples, porém, precisa ser explicado adequadamente para o paciente.

Fica claro que, acrescentando as cores aos demais informes, além de auxiliar aqueles que apresentam alguma dificuldade de leitura, produz-se também maior associação entre os graus informados do estado de dispneia.

Mensuração da pressão arterial (PA) e da oximetria de pulso

Mensurar a pressão arterial é um procedimento rotineiro em todo serviço de saúde e deve ser sempre realizada em uma avaliação fisioterapêutica. Seguindo nosso propósito desde o início deste material didático, para o nosso objetivo, devemos mensurar a PA para a garantia de que o paciente possa realizar uma conduta fisioterapêutica sem contraindicações. Portanto, se a PA estiver dentro dos limites de normalidade, teremos segurança para realizar uma atividade com determinada intensidade de esforço necessária. A tabela abaixo lista os valores ideais da pressão arterial, como também os estágios que são recentemente considerados como compatíveis de condições clínicas hipertensivas:

A Sato₂% de oxigênio normalmente está na faixa entre 95 e 97%. Na oximetria, ela pode ser avaliada colocando o aparelho nos dedos, preferencialmente o indicador, no primeiro pododáctilo ou no lobo da orelha. É importante assegurar que, quando o oxímetro estiver acoplado nos dedos , para que a medida possa ser feita de maneira acurada, a extremidade deve estar livre de qualquer condição que impeça a detecção do parâmetro pelo oxímetro, como a presença de esmalte na unha, por exemplo.

Nos dispositivos portáteis, o paciente deve inspirar profundamente e subsequentemente expirar de forma forçada, curta e explosiva (como assoprar muito rápido ou "emitir um som" quando se quer dar um susto em alguém). O esforço expiratório não pode ser superior a 2 segundos.

No entanto, ela também é uma avaliação muito útil em pacientes restritivos, principalmente aqueles com doenças neuromusculares. Esses indivíduos apresentam fraqueza muscular respiratória, o que altera a tosse e o pico de fluxo expiratório da tosse (“peak flow da tosse”). Valores abaixo de 160L/min. do peak flow estão associados à tosse ineficaz (SUÁREZ et al., 2002). Dessa forma, terapias que melhorem o PFE são neste caso úteis para os distúrbios obstrutivos e restritivos.

Geralmente, nos pacientes asmáticos, o valor do peak flow é mais baixo durante a noite e ao amanhecer, alcançando um máximo entre o meio-dia e o início da tarde. Isso se deve a uma alteração no ciclo circadiano de pacientes com asma brônquica.

Medida das forças: inspiratória máxima (Pimáx) e expiratória máxima (Pemáx)

É raro pacientes portadores de distúrbio do aparelho respiratório não apresentarem deficit de força muscular respiratória. Essa deficiência muscular leva a inefetividade da tosse e a dispneia aos esforços, como também incapacidade na realização de exercícios. Dessa forma, as medidas de Pimáx e Pemáx auxiliariam o fisioterapeuta, orientando-o para a melhor conduta que levasse à restauração da capacidade muscular respiratória.

Em adicional, a medida da Pimáx e Pemáx, também é imprescindível para o estabelecimento da carga inicial de trabalho para o paciente que for indicado para o treinamento muscular respiratório. As forças musculares inspiratórias e expiratórias ou pressão inspiratória e expiratória máxima podem ser medidas utilizando-se de um manovacuômetro (Imagem 16).

Para análise acurada do valor de cada pressão respiratória máxima, o indivíduo precisa repetir as manobras quantas vezes sejam necessárias para se ter três medidas aceitáveis, com diferença de 10% ou menos entre elas. O maior valor das três leituras corresponde ao melhor valor a ser registrado da Pimáx ou da Pemáx.

No meio do percurso, ele sobe e desce degraus, sendo seu destino uma estante localizada a sua frente. Esta estante apresenta duas prateleiras e nelas três pesos de 1kg. O paciente deve mover os pesos da prateleira superior (um por vez) para a inferior e, em seguida, para chão. Posteriormente, ele executa o movimento na sequência exatamente inversa, fazendo os pesos (um de cada vez) retornarem à prateleira superior. Dando continuidade ao teste, o avaliado retorna novamente pelo corredor até sentar-se mais uma vez na cadeira e reiniciar o percurso. Para finalizar o teste, o indivíduo deve realizar quatro ou cinco percursos inteiramente , dependendo do protocolo estabelecido (Imagem 17).

Alguns padrões devem ser respeitados durante o teste, são eles: dentro da mochila, deve haver a presença de um peso 5kg, se o paciente for do sexo masculino e 2,5kg, do sexo feminino; a realização do teste deve ser a mais rápida possível, permitido o descanso durante sua execução; a avaliação do rendimento funcional é analisada a partir do tempo que o paciente completa todo o teste; não é recomendado prover nenhum incentivo ao paciente durante o TGlittre. Por envolver várias articulações em seu procedimento, esta ferramenta conduz a uma excelente avaliação da capacidade funcional diária do paciente, podendo o rendimento da terapia proposta, ser comparada a partir de uma futura nova avaliação. O objetivo é que o paciente realize o próximo teste com nenhum ou menos descanso e de maneira mais rápida.

Testes com objetivos similares, como o teste do degrau (nele nenhuma distância é percorrida) e o teste de caminhada em 6 minutos, que descreveremos no final deste módulo, são também descritos na literatura. O shuttle walk test pode ser empregado em indivíduos de várias idades, em diversas condições de saúde para diferentes finalidades. Certamente, ele é mais utilizado na avaliação da capacidade funcional e no prognóstico de pacientes com transtornos cardiorrespiratórios. Neste teste, é usado um percurso de 10 metros (m), estando demarcado por dois cones em sua extremidade, com distância de 9m entre os cones e 0,5m além de cada um deles, para que o indivíduo dê a volta e passe por eles para o retorno (Imagem 18).

No SWT, o paciente caminha no percurso compreendido de 10 metros, em ritmos crescentes a partir de um sinal sonoro (bipes, gravados em um CD player). Na altura onde estão colocados os cones, o indivíduo dá a volta neles e continua o percurso.

Portanto, o paciente deve caminhar aumentando a velocidade a cada 1 minuto, determinada pelos bipes, até que surjam sinais de fadiga ou outra qualquer intercorrência que determine a interrupção do teste. É permitido comandos verbais padronizados fornecidos pelo avaliador nos momentos em que o paciente deve aumentar a velocidade da caminhada.

Considera-se uma melhora clínica relevante o aumento de 47,5 metros em relação ao teste anterior. Outras variáveis fisiológicas medidas podem também sofrer melhoras (VILARÓ et al., 2008).

Dos testes que envolvem caminhada que até aqui descrevemos, o T6 é o mais utilizado como avaliador das condições que representam capacidade funcional e AVDs. Nele, o paciente escolhe sua própria intensidade de esforço, embora o quanto mais rápida for a caminhada, melhor para o rendimento do teste. O paciente caminha o mais rápido possível (sem “correr”) de um cone ao outro pelo trajeto de trinta metros, que deve ser demarcado a cada 3 metros para facilitar a conferência da distância percorrida no momento de interrupção do teste (ver adiante quais as condições de interrupção).

Frases padronizadas sem o intuito de apressar o paciente podem ser emitidas pelo avaliador (por exemplo: “você está indo bem...”, “está ótimo o seu desempenho...”). É permitido que o paciente pare o período que for necessário durante o teste, ficando estacionado no mesmo lugar ou até sentado em uma cadeira, sendo que o tempo continua a ser registrado. O importante é informá-lo que, tão logo se sinta apto para continuar, recomece a caminhada empreendendo a velocidade mais rápida que conseguir.

Alguns procedimentos devem ser incluídos como rotina, em situações condizentes com as necessidades, no momento do teste de caminhada em 6 minutos. São eles:

• O paciente deve caminhar com o suporte habitual de suas AVDs, caso faça uso (concentrador ou bala de oxigênio, muletas, bengala, andador).
• Paciente que apresentar queda da Sato2 deve ser suportado com oxigenioterapia e continuar o teste, se possível.

Após o teste, deve ser anotado: os sinais vitais medidos antes do seu início, distância percorrida, número e tempo total de paradas, caso haja. Após a realização das sessões de fisioterapia, um novo teste deve ser realizado. Um aumento de 50 metros ou mais em relação a distância percorrida no último teste realizado deverá ser considerada, para que seja aceita a evolução do paciente com significância clínica (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 2002).