Anatomia do joelho

O sistema musculoesquelético, principal alvo no processo de reabilitação de lesão, é composto por diversas estruturas como:

As características dessas estruturas permitem ações ativas dos músculos, tendões e da fáscia, e passivas da cápsula articular e dos ligamentos.

Conforme indicado por Sullivan, Schmitz e Fulk (2018), independentemente de caráter agudo ou crônico, as lesões alteram a capacidade de movimento e a fisiologia dos tecidos musculoesqueléticos e, por consequência, podem afetar a capacidade funcional do indivíduo, levando a prejuízos funcionais e quadros de dor, inflamação, edema, deformidade estrutural, fraqueza muscular e restrição na amplitude de movimento. Diversos diagnósticos clínicos podem detectar as alterações na cinesiofisiologia dos componentes articulares e levar a diagnósticos fisiofuncionais que demonstram o comprometimento da integridade funcional daquela estrutura, tais como: lesões ligamentares, lesões de cartilagem, lesões capsulares, lesões de menisco e bursite. Discutiremos essas principais condições clínicas e como podemos trabalhar no processo de reabilitação ao longo deste conteúdo.

Antecedendo a abordagem das principais lesões, faz parte relembrar as estruturas anatômicas, bem como os pontos cinesiológicos do complexo articular do joelho. Inicialmente, é necessário observar que as articulações do quadril, joelho e tornozelo fazem parte do complexo funcional distal do membro inferior, assim possuindo importante papel ao desempenhar movimentos mais livres no espaço e complementar os movimentos osteocinemáticos realizados pelas articulações anatomicamente superiores.

Atualmente, entende-se que a anatomia clássica e a anatomia funcional se completam e são de extrema importância para compreender a funcionalidade do membro inferior.

Seguindo o padrão clássico da anatomia cadavérica, iremos fracionar o complexo articular do joelho. Inicialmente é importante destacar que a região do joelho é formada por diversas estruturas, as quais funcionalmente trabalham em conjunto para realizar os movimentos osteocinemáticos que observamos visualmente. Primeiramente, observamos que o complexo articular do joelho fica sitiado na região média do membro inferior dividindo e conectando as regiões da coxa e da perna.

Fazem parte do complexo articular do joelho as extremidades distal do fêmur e a extremidade proximal da tíbia. Neste sentido, observamos a importância de alguns acidentes ósseos para a funcionalidade dessa articulação.

Como observado na Imagem acima, o complexo articular do joelho é estabilizado não pela estrutura óssea que o forma, mas sim pelos demais componentes como a cápsula articular, os ligamentos e músculos. Neste sentido, iremos explorar as características e funcionalidade de cada um desses componentes.

Cápsula articular

A cápsula articular caracteriza-se por ser fina, grande e frouxa, envolvendo tanto a articulação patelofemoral, quanto a articulação tibiofemoral. Diversas bursas (veja o quadro a seguir) localizam-se dentro e ao redor dessa cápsula, objetivando diminuir potenciais atritos durante os movimentos de extensão e flexão do joelho. Neste cenário, podemos destacar três importantes bursas:

Meniscos

Encontramos na região do joelho dois meniscos (medial e lateral) que funcionam como um amortecedor articular, impedindo o atrito direto entre os côndilos mediais e o platô tibial. Os meniscos são formados por tecido fibrocartilaginoso cuneiforme e semilunar, cuja principal função é absorver choques mecânicos.

Ligamento cruzado

É possível encontrar dois ligamentos cruzados na articulação do joelho, sendo um anterior e outro posterior.

Os ligamentos cruzados protegem o complexo articular do joelho contra forças que promovam rotação e hiperextensão, um dos principais mecanismos de lesão dessa região (LIPPERT, 2013, p. 256).

Ligamentos colaterais

É possível observar dois ligamentos colaterais na articulação do joelho, sendo um medial e outro lateral.

Os ligamentos colaterais protegem o complexo articular do joelho contra força laterais, um dos principais mecanismos de lesão dessa região (LIPPERT, 2013 p. 256).

Anatomia funcional do joelho

Diferentemente da anatomia tradicional, a anatomia funcional imprime seus esforços para descrever a funcionalidade de determinado complexo funcional, ou seja, como acontece a interação dos diferentes componentes articulares (passivos e ativos) na promoção do movimento. Assim, a anatomia funcional possui maior afinidade com a biodinâmica do movimento humano, fato fundamental para compreendermos a necessidade entre os profissionais que trabalham com movimento para reabilitar e/ou retreinar, como é o caso dos profissionais de Educação Física e fisioterapeutas (HAMILL et al, 2016).

Aparentemente, a articulação do joelho parece ser uma estrutura relativamente simples, com poucos componentes articulares. Mas é uma das estruturas mais complexas do corpo. Segundo Lippert (2013, p. 252), a estrutura do joelho parece ser totalmente sustentada pelos músculos e ligamentos e não pelos componentes ósseos como imaginávamos. Assim, essa estrutura permite a sustentação de enormes cargas, bem como a mobilidade necessária para as atividades de locomoção. O joelho é uma grande articulação sinovial, antigamente classificada como tipo gínglimo ou dobradiça, mas atualmente classificada como bicondilar, sendo considerada a maior no corpo humano, permitindo os movimentos osteocinemáticos de flexão e extensão, assim como uma leve rotação quando o joelho está fletido a 90 graus. Em relação ao movimento artrocinemático dessa região, o joelho realiza os três movimentos articulares possíveis, são eles: deslizamento do fêmur sobre a fíbula, rolamento do fêmur sobre a fíbula e rotação lateral da tíbia em relação ao fêmur (ver Imagem a seguir).

Curiosamente, existem dois tipos de sensação final de movimento (endfeel) na articulação do joelho e essa variação é dada pelos componentes articulares envolvidos. No movimento de flexão de joelho, o indivíduo que o executa se autopercebe com uma sensação suave ao final do movimento; isso acontece pela aproximação dos tecidos moles, principalmente entre os ventres musculares. Por outro lado, no movimento de extensão de joelho, o indivíduo que o executa se autopercebe com uma sensação firme ao final do movimento, principalmente pela tensão exercida nos componentes articulares (cápsula, tendão e ligamento).

Quando falamos nas características de sustentar peso, nos referimos às duas articulações condilares do complexo articular tibiofemoral, com uma terceira articulação auxiliando, a articulação patelofemoral. Das três, talvez a articulação patelofemoral seja funcionalmente a mais importante. A articulação patelofemoral é formada entre os ossos do fêmur e da patela. A face articular da patela desliza sobre a face articular do fêmur, isto permite uma maior vantagem mecânica para o quadríceps, além de proteger anteriormente a articulação do joelho.

Essa vantagem mecânica possibilitada pela patela acontece por ela permitir um aumento no braço de momento, o que possibilita uma maior produção de força angular para o quadríceps.

Para a anatomia funcional, não existe a possibilidade de dissociar os complexos articulares do quadril e do joelho e isso fica claro quando estudamos os músculos localizados na região da coxa (LIPPERT, 2013, p. 258). Os principais e mais poderosos músculos que movimentam a coxa, tanto durante a flexão quanto a extensão, possuem suas cabeças longas ancoradas no quadril. Neste contexto, ao pensarmos nos músculos que agem diretamente sobre o complexo articular do joelho, podemos dividi-los por região: músculos da região anterior, posterior e lateral.

Na região anterior, fica localizado um dos maiores e mais fortes músculos do corpo humano, o quadríceps, sendo que apenas uma das cabeças cruza literalmente a articulação do quadril (reto femoral). O quadríceps é a “união” de quatro músculos: o reto femoral, o vasto lateral, o vasto intermédio e o vasto medial (veja no quadro a seguir).

Adicionalmente, na região posterior da coxa ficam localizados os músculos do jarrete (veja o quadro a seguir). Por fim, na região lateral da coxa encontramos um dos músculos com menor ventre, chamado de tensor da fáscia lata.

Lesões ligamentares

No que diz respeito às lesões ligamentares do complexo articular do joelho, é possível destacarmos a lesão por esforço repetitivo como uma das condições clínicas que apresentam maior prevalência. A LER possui causa recorrente e correlacionada com a repetição excessiva de um mesmo gesto, podendo ser gestos esportivos ou no trabalho (diferente do LER, que representa um grupo de afecções do sistema musculoesquelético, existe o DORT, que significa distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho). Dessa forma, sua principal característica está relacionada com a inflamação dos componentes moles da região, principalmente dos tendões, por excesso de uso; o que causa uma lesão com característica parcial, cujo principal sintoma é de inflamação tecidual correspondente a um quadro álgico excessivo.

Neste contexto, a grande função dos profissionais de Educação Física e de Fisioterapia deve estar relacionada com a orientação, principalmente com a redução ou o ajuste do gesto repetitivo lesivo e, caso necessário, com imobilizações durante as fases de repouso.

Mesmo em cenários menos habituais, a LER pode ter a origem caracterizada como traumática, oriunda de algum trauma direto. Neste caso, o trauma direto na região ocasiona uma inflamação no tecido tendíneo, o que por consequência gera um quadro de dor aguda e de perda de funcionalidade. Tanto neste quadro, quanto no de lesão parcial, as recomendações são as mesmas, ou seja, utilização de fármacos anti-inflamatórios para controle do quadro, utilização de calhas de repouso e mudanças comportamentais no que diz respeito ao gesto repetitivo.

As lesões de ligamento cruzado anterior possuem maior prevalência no sexo feminino quando comparado com o sexo masculino. Mesmo não possuindo respostas claras na literatura sobre o porquê dessa prevalência, uma das principais hipóteses circundam questões anatômicas e biomecânicas do sexo feminino. Anatomicamente, as mulheres possuem uma pelve mais larga e um fêmur mais medializado, o que gera um aumento do ângulo Q da patela. Este fato pode estar relacionado com um valgismo estrutural e dinâmico, o que aumenta a instabilidade do complexo articular do joelho.

Diferentemente, as lesões no ligamento cruzado posterior são mais comuns durante participações nos desportos ou acidentes automobilísticos que envolvem traumas mecânicos diretos. De maneira geral, as lesões de ligamento cruzado posterior são menos comuns do que as lesões de ligamento cruzado anterior. Isoladamente, o mecanismo habitual de lesão é a combinação dos movimentos de hiperextensão de joelho com o tornozelo em flexão plantar.

Em relação às lesões de ligamento colateral, a do compartimento medial é a mais comum e está relacionada principalmente com traumas diretos na parte medial. O principal mecanismo de lesão de ligamento colateral medial está relacionado com trauma direto na região lateral da coxa com o pé fixado na superfície e com o joelho em hiperextensão. Por outro lado, as lesões de ligamento colateral lateral são extremamente incomuns pelo fato de o membro inferior contralateral proteger o membro.

Mesmo que incomum, o mecanismo de lesão mais frequente são os traumas diretos na região medial do joelho com os pés fixados no solo e com o joelho em hiperextensão.

Em alguns casos, as lesões de joelho podem vir combinadas, especialmente devido aos principais mecanismos de lesões serem comuns (ex.: pés fixados no solo com joelho em hiperextensão). O agravamento dessa lesão é chamado de tríade maldita. A tríade maldita é uma lesão incomum de joelho com uma gravidade relativamente grande. A tríade maldita caracteriza-se pela ruptura do ligamento cruzado anterior, ligamento colateral tibial e menisco medial.

Lesões de cartilagem

Dentre as principais lesões cartilaginosas no complexo articular do joelho, os quadros clínicos de artrite (inflamação) e/ou artrose (desgaste articular – ver imagem a seguir ) apresentam maior prevalência, onde a artrite geralmente apresenta quadro de fibrose com uma maior cronicidade (lesão acima de 6 meses). Ambas as condições apresentam quadro relativamente similar com cinco características principais, que são: edema, presença de dor durante o quadro clínico, restrição de amplitude de movimento, redução na produção de força e incapacidade funcional.

Esses quadros clínicos são frutos de uma continuidade, ou seja, uma característica possui relação direta com a outra. O edema é comum tanto para os quadros traumáticos quanto para os inflamatórios e, por consequência, leva a um quadro doloroso instaurado acompanhado de rubor. A partir do momento que se instaura uma situação de dor, a resposta ectoscópica é de mudança no padrão postural, o que leva a uma redução da amplitude de movimento e da produção de força. O somatório dessas características clínicas pode levar a um quadro de incapacidade funcional. Dessa forma, observamos que as intervenções multidisciplinares entre fisioterapeutas e profissionais de Educação Física precisam ser a base dessa estrutura, pois essa característica inicial é que está desencadeando todos os demais sinais e sintomas proferidos pelo paciente. Abordaremos essas questões mais adiante ao comentarmos sobre prescrição de exercícios e intervenções com finalidade de minimizar esses quadros.

Quando pensamos na estruturação das ações nesses quadros, é didaticamente correto dividi-la em duas grandes etapas.

A condromalácia, também chamada de condropatia, é mais um quadro de lesão de cartilagem extremamente prevalente, principalmente no sexo feminino, acometendo aproximadamente 40% dos indivíduos jovens (ver imagem a seguir). A condromalácia é um termo utilizado basicamente para definir uma doença ou condição clínica articular de origem cartilaginosa. O quadro de condropatia patelar é conhecido como síndrome da dor femoropatelar, que será mais bem discutido em lesões de menisco. Basicamente, esse quadro caracteriza-se pela lesão da cartilagem que recobre a região articular patelar, podendo ser um desgaste relativamente simples (ex.: amolecimento), ou até mesmo um desgaste mais avançado, gerando como respostas fissuras e degeneração com exposição do osso subcondral.

Lesões de menisco

Uma característica importante que precisa ser levada em consideração nas lesões de menisco é a contribuição do ligamento colateral medial para isso. O ligamento colateral medial se insere no menisco medial; quando há um estiramento ou uma laceração desse ligamento pode ocorrer, por consequência, um dano tecidual do menisco.

As lesões de menisco, independentemente da gravidade, apresentam maior prevalência na articulação do joelho, tendo o menisco medial duas vezes mais acometimentos que o menisco lateral. Isso ocorre devido à característica anatômica do menisco medial. Pelo fato de estar aderido à tíbia de forma mais firme, ele se torna menos móvel, complacente à deformações.

A síndrome da dor patelofemoral envolve a percepção dolorosa no compartimento anterior do joelho, onde anatomicamente está localizada a articulação patelofemoral, durante ou até mesmo após realizar algum gesto motor que exija níveis elevados e, principalmente, repetidos de flexão de joelho (ex.: subir escadas, agachamento e corrida), conforme indicado na Imagem a seguir.

Apesar da variação anatômica e do desequilíbrio muscular estarem associadas à síndrome da dor patelofemoral, sua causa ainda permanece desconhecida. Uma fraqueza muscular do vasto medial em relação ao vasto lateral pode estar relacionada com um desvio lateral da patela. Essa modificação funcional também deve ser considerada como contribuinte para um desalinhamento dos compartimentos que formam o complexo articular do joelho, principalmente aumentando o ângulo Q da patela. Mesmo não possuindo evidências robustas na literatura, o aumento deste pode gerar uma aproximação do ângulo de tração que o músculo do quadríceps exerce sobre a patela, levando a uma lateralização com luxação da mesma, promovendo assim maior contato entre as estruturas ósseas da região lateral desse complexo articular.

Lateralmente, também é comum ocorrer um aumento de contato das estruturas que ali se localizam. Neste sentido, observamos a síndrome de atrito do trato iliotibial como um bom exemplo para esse quadro. O músculo tensor da fáscia lata possui como ação principal o desenvolvimento de tensão para auxiliar no processo de estabilização do membro inferior, principalmente em posição ortostática com uma flexão de joelho. Essa posição pode provocar um atrito aumentado da borda posterior do trato iliotibial contra o côndilo femoral, principalmente em posição ortostática com descarga de peso. O resultado desse aumento de contato pode ser observado em um quadro de capsulite, com aumento de dor e sensibilidade na faceta lateral do complexo articular do joelho. Essa condição é chamada de síndrome por não possuir uma causa unicamente clara e por envolver diferentes sinais e sintomas, sendo também chamada de “joelho de corredor”. Dois fatores, especialmente quando associados, parecem potencializar o aparecimento dessa síndrome:

Bursites

As lesões de bursa na articulação do joelho são incomuns, mas é possível encontrar. O quadro de bursite de joelho mais predominante é a que atinge a bursa pré-patelar, o que leva a um quadro chamado de “joelho de faxineira”. A bursite pré-patelar possui como principal mecanismo de lesão as forças perpendiculares ao joelho, sendo realizadas repetidas vezes. Essa força perpendicular atuante na patela gera uma pressão constante entre a pele a patela, gerando quadro inflamatório na bursa localizada naquela região.

Importante destacar que esse quadro de bursite é caracterizado como direta ou primária, o que é incomum para as articulações sinoviais.

A maior prevalência de bursite nas articulações sinoviais possui origem secundária, ou seja, alguma modificação primária nos padrões anatômicos e cinesiológicos ocorre em longo prazo naquela articulação que, por acomodação, gera um maior impacto na bursa.

Apesar de não ser diretamente uma lesão de joelho propriamente dita, os quadros de joelho valgo ou varo, não estruturais, possuem uma estreita relação com potenciais lesivos. A relação do joelho valgo/varo não estrutural com mecanismos de lesão está relacionada com modificações nos padrões funcionais daquela estrutura, como por exemplo, fraqueza de algum grupamento muscular estabilizador. Essa fraqueza leva a uma maior instabilidade desse complexo articular e essa instabilidade sobrecarrega as estruturas articulares (ex.: bursas, ligamentos, tendões e fáscia). Ainda, o valgismo no joelho pode ter uma relação com a “síndrome do mal alinhamento miserável” que é um problema estrutural de desalinhamento do membro inferior que leva a um aumento da anteroversão do quadril com aumento na torção tibial.

O quadro de cisto de Baker é uma hérnia sinovial que pode levar a um quadro de bursite na região posterior do joelho. Essa condição clínica é cientificamente conhecida como cisto poplíteo e na grande maioria das vezes é indolor, sendo caracterizado por uma “bola” que se forma nesta região.

Avaliação funcional

Qualquer processo de avaliação funcional para quadros clínicos musculoesqueléticos deve seguir uma estruturação padrão.

De antemão, esclarecemos que a maioria dos métodos de avaliação dentro da área biológica possuem característica quantitativa (ex.: goniometria, perimetria, dinamometria e testes de repetições máximas). Esses testes quantitativos possibilitam a interpretação objetiva da avaliação, ou seja, fornecem valores quantitativos, reais, com unidades de medidas conhecidas (ex.: quilogramas, centímetro, newtons, joules, graus, dentre diversos outros). Por fim, os métodos que possuem características qualitativas, mesmo que sejam utilizados em um menor número de ocasiões, representam a possibilidade subjetiva de avaliação e, na maioria dos casos, trabalham com uma relação interpretação-avaliador.

Dentro dos métodos de avaliação, podemos incluir a interpretação de exames complementares, por exemplo, os exames de imagem. Mesmo que não sejam preponderantes para traçar o diagnóstico clínico feito pelos profissionais de Educação Física e Fisioterapia, os exames de imagem servem para confirmar alguma suspeita ao longo do processo de avaliação funcional.

Importante realçar, aqui, que os fisioterapeutas são habilitados a prescreverem exames complementares quando julgarem necessários, ação essa restrita aos profissionais de Educação Física.

Quando expandimos esse raciocínio avaliativo descrito na imagem anterior, aumentamos nosso leque de possibilidades e cercamos o nosso plano de treinamento e/ou tratamento de uma forma mais ampla. Assim sendo, é necessário visualizarmos os dois caminhos habituais e complementares que devem ser percorridos pelo profissional (ver imagem a seguir).

Partindo da avaliação, nós prosseguimos para o diagnóstico. É nesta etapa que entendemos sobre a lesão musculoesquelética do indivíduo e, principalmente, entendemos sua relação com as alterações sistêmicas no corpo humano e como essas alterações podem refletir na perda de função. Por isso é importante sempre destacar a aplicabilidade dos conceitos estudados, ao longo das disciplinas de anatomia, cinesiologia e biomecânica e fisiologia humana.

Após observar e entender as relações entre a condição clínica e suas alterações, é o momento de traçar os objetivos do treinamento/tratamento e assim estruturar as ações que serão tomadas para minimizar esses efeitos. Por conseguinte, você chegará à última etapa deste caminho, que corresponde à conduta e às intervenções escolhidas. É neste momento que serão escolhidos os tipos de exercícios e como eles serão realizados (ex.: manipulação das variáveis de prescrição).

O primeiro caminho parte da avaliação funcional e caminha em direção à etapa do problema.

Testes funcionais para a articulação do joelho

Neste tópico serão descritos os principais testes funcionais para a articulação do joelho, de forma a auxiliar no diagnóstico das principais lesões dessa articulação.

Testes para condropatia

Não existe um teste clínico específico para diagnosticar lesões cartilaginosas. Esse tipo de diagnóstico compete ao corpo médico através de um exame realizado pela ressonância nuclear magnética, pois somente por essas imagens é possível detalhar as características anatômicas e funcionais do tecido condral, bem como indicar o grau de comprometimento dessa estrutura, caso exista. Contudo, uma boa possibilidade clínica para indicação do quadro de condropatia, esse sim competindo aos profissionais de Educação Física (em menor grau) e aos fisioterapeutas (em maior grau), é a indicação de síndrome da dor femoropatelar, caracterizada pela dor na região anterior do joelho.

A avaliação de dor na região anterior do joelho se baseia nos sintomas clínicos aferidos pelo indivíduo.

Neste sentido, é comum levar em consideração o histórico do quadro da doença, as principais características dessa sintomatologia dolorosa referida (ex.: tipo e grau de dor, em qual momento essa dor aparece com mais intensidade e quais movimentos aumentam a incidência de dor) e as respostas durante a palpação dessa região.

Testes para lesões ligamentares

O teste de gaveta posterior é o principal instrumento clínico utilizado para sugerir diagnóstico de comprometimento do ligamento cruzado posterior. Para realização do teste, o paciente deve ser colocado em posição supina com o quadril e joelho realizando uma flexão de aproximadamente 90% (ver imagem a seguir). O avaliador posiciona as mãos sobre a patela e realiza um movimento levemente forçado, posteriorizando a tíbia.

Considera-se o teste de gaveta posterior positivo quando aparece sinal de instabilidade posterior do joelho. Para isso, considera-se três graus classificatórios para a gaveta, são eles:

O teste de gaveta anterior é o principal instrumento clínico utilizado para sugerir diagnóstico de comprometimento do ligamento cruzado anterior. Para realização do teste, o paciente deve ser colocado em posição supina com o quadril e joelho realizando uma flexão de aproximadamente 90%. O avaliador posiciona as mãos sobre a patela e realiza um movimento levemente forçado, anteriorizando a tíbia. Considera-se o teste de gaveta anterior positivo quando aparece sinal de instabilidade anterior do joelho, com considerável deslocamento anterior da tíbia em relação ao côndilo medial do fêmur.

Adicionalmente, o teste de Lachman é realizado para testar os movimentos acessórios passivos do joelho e auxilia na identificação da integridade do ligamento cruzado anterior. O teste de Lachman foi projetado como auxiliador, a fim de avaliar a instabilidade no plano sagital, ou seja, verifica possíveis movimentações indesejadas no eixo laterolateral, como os movimentos de deslizamento horizontal.

O teste Pivot-Shift também é considerado um teste acessório, que avalia a integridade do ligamento cruzado anterior. Para sua realização, o avaliador inicia o movimento com o joelho estendido, exerce uma força para realizar um valgo combinado com uma rotação interna da tíbia. Ao realizar o movimento de flexão de joelho, chegando a uma amplitude entre 30 e 50 graus, o avaliador deve observar o comportamento do complexo articular do joelho.

Considera-se um teste Pivot-Shift positivo caso o avaliador note uma redução da tíbia sobre o fêmur nessa angulação, bem como uma subluxação anterior da tíbia no retorno do movimento.

Testes para inflamações ligamentares e capsulares

Não existem testes específicos para tendinites e/ou capsulites. Assumindo que ambos os quadros são de inflamação, se faz necessário por parte do avaliador observar as alterações funcionais em decorrência da presença dos sinais flogísticos (dor, calor e rubor). Por isso, é comum observarmos, ao longo de quadros inflamatórios, edema na região, ocasionado pelo extravasamento do líquido para fora do interstício, assim como restrição do movimento devido ao quadro álgico instaurado, instabilidade articular e aumento da temperatura local.

Desta forma, o teste de palpação e a utilização de testes auxiliares para verificar as valências físicas, como força e flexibilidade em movimentos específicos da articulação, são extremamente importantes nestes casos.

Testes para lesão de menisco

Para verificar possíveis lesões de menisco, é comum a utilização do teste de Thessaly, o qual é considerado como sendo uma reprodução funcional e dinâmica de uma carga auxiliar no joelho.

Um sintoma comum aos pacientes que rompem o menisco é desconforto interno no joelho, podendo ser medial ou lateralmente, dependendo do menisco afetado, bem como uma sensação de que o joelho perdeu fluidez e “começou a travar”.

O teste de Thessaly ancora-se na premissa reprodutora de cargas mecânicas similares aos que os meniscos suportam no dia a dia. Para realização do teste, o paciente permanece em posição ortostática e flexiona o joelho em aproximadamente 20°, sustentando a posição. O examinador, então, realiza um movimento de torção, levando o corpo interna e externamente, ao longo de três repetições.

Exercícios de alongamento e mobilização

Agora, vamos estudar as diversas estratégias de intervenção não farmacológica que possuem a finalidade de reduzir os sinais e sintomas ocasionados por lesões na região do joelho, agregando ao tratamento farmacológico prescrito pelo médico. Neste sentido, dividiremos o conteúdo em três grandes blocos de exercícios, os quais discutiremos a partir desse momento. É importante mencionar que, durante o quadro agudo com presença de algia, nenhuma dessas estratégias são recomendadas, ficando sob a responsabilidade do médico a realização e o acompanhamento ao longo do tratamento.  

Neste tópico, você vai estudar os exercícios de alongamento e exercícios de mobilização e/ou manipulação tecidual que possibilitem ganhos diretos e indiretos de flexibilidade ou amplitude de movimento. Importante observar a integridade e funcionalidade da cápsula articular, não devendo aplicar exercícios de alongamento, caso ela apresente algum tipo de restrição.

Caso você observe algum tipo de restrição na cápsula articular, é indicada a realização de exercícios de mobilização articular através da cinesioterapia, como por exemplo, os recursos do Maitland, Mulligan e Músculo Energia. Para a técnica de Maitland, é recomendada a utilização de movimentos oscilatórios (graus 1, 2 ou 3), seguindo sempre a regra do côncavo-convexo. Este tipo de recurso é direcionado aos fisioterapeutas e sua utilização baseia-se no “ataque” direto aos componentes intra-articulares (ex.: cápsula articular). Também com utilização restrita aos fisioterapeutas, a técnica de Mulligan é um importante recurso terapêutico, onde os movimentos utilizados devem ser direcionados aos movimentos que geram dor, priorizando exercícios passivo e ativo (manipulation with mobilization).

De forma geral, os exercícios de alongamento devem priorizar as regiões anterior e posterior, trabalhando entre uma e três séries, com pelo menos 60 segundos de duração em cada uma delas. O controle da intensidade deve ser subjetivo, podendo ser até o limite fisiológico de desconforto (ACSM, 2011) ou uma intensidade moderada/leve (EVA = 5 a 7). Importante atentar ao feedback dado pelo indivíduo e respeitar uma progressão de dificuldade. Assim, recomendamos começar com exercícios estáticos, tanto os ativos quanto os passivos, e progredir para a facilitação neuromuscular proprioceptiva.

Ao optar por utilizar esse recurso, é necessário entender que ele deve ser indolor ou induzir menos dor possível, e deve ser realizado com deslizamento contínuo. A literatura não é capaz de indicar uma adequada manipulação das variáveis de volume e intensidade, mas seguindo os estudos atuais de foam rolling (rolo de espuma) é interessante pensar na mesma intensidade moderada-leve (EVA = 5 a 7) proposta para o alongamento, bem como uma série única com duração mínima de 90 segundos.

Exercícios de fortalecimento muscular

Aplicar sequências de exercícios resistidos é a melhor estratégia para promover fortalecimento muscular. Araújo et al (2012) conduziram uma revisão de literatura e já indicavam a importância de incluir exercícios de fortalecimento muscular ao longo de todo processo de reabilitação e/ou retreinamento após lesões.

Fortalecer os músculos que envolvem um complexo articular é fundamental para promover ativamente uma maior estabilidade e viabilizar maior funcionalidade. Assim, os exercícios de fortalecimento devem ser priorizados durante o processo de reabilitação de qualquer tipo de lesão musculoesquelética do complexo do joelho, respeitando a fase do processo de reabilitação que o indivíduo está e traçando uma progressão de cargas, partindo dos exercícios em cadeia cinética aberta, passando pelos exercícios em cadeia cinética fechada e chegando até os exercícios em cadeia cinética parcial.

Pensando no contexto progressivo dos exercícios, observamos positivamente iniciar com movimentos em cadeia cinética aberta. Mas, cuidado! Exercícios em cadeia cinética aberta devem ser utilizados com cautela por promover grande instabilidade articular, o que pode potencializar um quadro de lesão que já apresente algum grau de instabilidade. Um fato importante no início do tratamento é priorizar a amplitude do movimento em detrimento da carga. Portanto, em muitos momentos, o próprio peso do segmento será suficiente para gerar um bom estímulo, cargas extras só deverão ser adicionadas se a amplitude de momento estiver adequada.

Assim, é importante o profissional de Educação Física e/ou fisioterapeuta utilizarem o conhecimento sobre a fisiopatologia da lesão, bem como observar toda a amplitude de movimento durante a aplicação da técnica. Em contrapartida, a literatura indica de forma muito positiva e ampla a utilização dos exercícios em cadeia cinética fechada ao longo do processo de reabilitação e/ou retreinamento de lesões no joelho. Exercícios em cadeia cinética fechada possibilitam maior estabilidade na articulação, principalmente devido ao mecanismo de co-contração do antagonista. Dentro dessas possibilidades, destacamos a inclusão dos exercícios a seguir. Por fim, exercícios em cadeia cinética parcial são excelentes formas de trabalhar em todas as fases do processo de reabilitação e/ou retreinamento, mas esses iremos explorar na sessão seguinte.

Neste contexto, também é importante o fortalecimento do complexo posterolateral do quadril. Esse complexo tem relação direta com a estabilização do quadril e, na maioria das vezes, reflete em disfunção do complexo articular do joelho. Assim, o fortalecimento dos músculos do glúteo médio e tensor da fáscia lata são de extrema importância. A seguir, destacamos três exercícios funcionais para trabalhar esse complexo posterolateral (ver as três imagems a seguir).

Em relação à manipulação das variáveis de prescrição, o Colégio Americano de Medicina do Esporte recomenda a aplicação de séries variando entre 1 e 5 (avançado > intermediário > iniciante), dependendo do histórico de treinabilidade relatado pelo indivíduo. A intensidade (carga) do exercício deve variar de acordo com a manifestação de força que você deseja priorizar naquele momento.

Exercícios de propriocepção

Entende-se como exercício de propriocepção aquele que visa melhorar o equilíbrio. Partindo desse cenário, é importante ter em mente as classificações estática e dinâmica para o equilíbrio.

Neste sentido, os exercícios de propriocepção são ferramentas importantes para gerar estabilização, característica essencial ao longo do processo de reabilitação das diferentes condições clínicas do complexo articular do joelho. Treinar a estabilidade é fundamental e marcador de “saúde articular”, haja vista que as condições clínicas discutidas ao longo deste material indicam um aumento na instabilidade articular.

Para realizar trabalho objetivando melhora no equilíbrio, recomenda-se a inclusão de posições que forcem um desequilíbrio, haja vista, que somente é possível trabalhar equilíbrio quando estamos em desequilíbrio. O fato de forçar um desequilíbrio parece ser fundamental para trabalhar movimentos antecipatórios, como a contração dos músculos estabilizadores.

Veja a seguir algumas possibilidades de exercícios em bases instáveis.

Funcionalmente, os exercícios em cadeia cinética parcial também são extremamente importantes no cenário de reabilitação e/ou retreinamento. Entende-se cadeia cinética parcial aquela na qual o segmento proximal está totalmente móvel no espaço e o segmento distal não está totalmente fixo. Esse tipo de cadeia parece ser a mais funcional para o nosso dia a dia, mas requer bastante cautela em sua prescrição por promover uma instabilidade dinâmica muito acentuada. Assim, o profissional de Educação Física e/ou fisioterapeuta envolvido no processo de reabilitação precisa ter o bom senso de saber quando incorporar esse tipo de exercício, o qual é mais recomendado para as fases finais do processo de reabilitação. Abaixo vemos duas possibilidades de executar exercícios em cadeia cinética parcial, podendo ser através da prática esportiva ou adaptação do gesto motor, sendo o segundo mais recomendado.