Descrição

A aplicação da anatomia funcional da coluna vertebral no desenvolvimento da habilidade de reconhecimento e investigação dos componentes anatômicos e pontos de palpação relevantes para a área da Saúde.

PROPÓSITO

Compreender o conteúdo de Anatomia Palpatória para a identificação de pontos anatômicos relevantes permitirá, por meio do tato, o reconhecimento das estruturas corporais importantes na formação acadêmica na área da Saúde.

Preparação

Antes de iniciar este conteúdo, tenha à mão um dicionário de terminologia anatômica para entender termos específicos da área.

OBJETIVOS

Módulo 1

Identificar a estrutura da coluna cervical por meio da investigação palpatória

Módulo 2

Identificar as caraterísticas da coluna torácica e lombar pela investigação palpatória

Módulo 3

Reconhecer as principais estruturas ósseas, os desvios da coluna vertebral e as alterações do tórax

Introdução

A manifestação frequente de doenças na região da coluna vertebral realça a importância de um conhecimento completo de suas relações anatômicas na região do dorso para a sua correta palpação e avaliação. Doenças degenerativas do esqueleto podem ser sintomas de desgaste, porém, mais da metade dessas condições localiza-se na coluna vertebral (CV).

Você sabia

Aproximadamente 70% da população até 50 anos apresenta dores crônicas ou agudas na CV, com sintomas que variam da sua manifestação de dor nas costas e lombalgia até sintomas neurológicos.

A CV é uma estrutura do esqueleto axial, formada por uma série de ossos sobrepostos, as vértebras, atuando como um pilar de sustentação para o corpo. Além de proteger e alojar a medula espinhal e as suas respectivas raízes nervosas, suporta e sustenta a cabeça óssea e atua como local de fixação para as costelas, o cíngulo do membro inferior e parte dos membros superiores e dos músculos do dorso.

A sua estrutura ainda garante a mobilidade do tronco e o amortecimento de forças axiais.

No sentido longitudinal ou craniocaudal do corpo, a CV apresenta cinco regiões distintas que se distribuem respectivamente:

Cervical

Torácica

Lombar

Sacral

Coccígea

De forma geral, as vértebras apresentam uma estrutura básica semelhante, mas podem ser distinguidas pela adaptação às exigências regionais:

Nas três regiões superiores, as vértebras permanecem distintas durante toda a vida, denominadas vértebras verdadeiras.

As da região sacral e coccígea, por outro lado, são denominadas vértebras falsas, por estarem fundidas entre si no adulto para formar dois ossos distintos.

Atenção

Dentre as vértebras falsas, as cinco sacrais fundidas formam o sacro e as quatro coccígeas fundidas formam o cóccix.

Vamos conhecer mais detalhes dessa estrutura!

MÓDULO 1


Identificar a estrutura da coluna cervical por meio da investigação palpatória

Características anatômicas regionais da coluna cervical

A estrutura geral das vértebras modifica-se nas diferentes regiões da CV de acordo com as suas exigências regionais. Exceto a primeira, a segunda e a sétima vértebras cervicais, todas as demais vértebras verdadeiras, por mais que variem em tamanho, forma e detalhes, apresentam características gerais semelhantes o suficiente para que as estudemos em conjunto.

Os principais componentes vertebrais são descritos a seguir.

Clique nos itens a seguir. Clique nos itens a seguir.

Corpo vertebral

É a maior parte de uma vértebra, um grande maciço ósseo de forma aparentemente cilíndrica, voltado anteriormente, e com faces cranial e caudal ásperas para a inserção dos discos intervertebrais. A sua face posterior (dorsal) está orientada em direção ao canal vertebral. Transmitem o peso das regiões superiores do corpo para a pelve e o seu tamanho aumenta em direção caudal.

Arco vertebral

Dorsalmente aos corpos vertebrais, envolve o canal vertebral com a medula espinhal. Constitui-se de um par de pedículos e um par de lâminas que, juntos, fornecem apoio e sustentação aos processos transversos, espinhosos e articulares.

Forame vertebral

É um orifício entre o corpo e o arco vertebral. Apresenta-se como um envoltório ósseo em forma de ferradura que, quando as vértebras estão sobrepostas, dá origem ao canal vertebral, onde se encontra alojada e protegida a medula espinhal.

Disco intervertebral

Consiste em um anel fibroso externo, composto de fibrocartilagem, e uma substância mucoide mole interna, denominada de núcleo pulposo, que com a idade gradualmente se torna menos hidratada, se convertendo em fibrocartilagem. Localizados entre os corpos vertebrais adjacentes a partir da 2ª vértebra cervical até o sacro, representam aproximadamente 25% da CV. São 23 discos entre os corpos vertebrais unidos com as epífises anulares e a placa cartilaginosa das vértebras.

Saiba mais

A discrepância entre o número total de vértebras e o número de discos intervertebrais se dá pois o sacro representa um único osso e as primeiras duas vértebras cervicais são conectadas por meio de articulações sinoviais.

Os discos formam fortes articulações cartilaginosas do tipo sínfise, que permitem vários movimentos da CV, absorvem impactos verticais e dissipam forças que agem ao longo do eixo da CV. Portanto, o disco intervertebral exerce um efeito de “almofada aquosa”, associado a variadas funções:

A distensão do anel fibroso amortece impactos, entretanto, devido à baixa capacidade de distensão das fibras colágenas, o disco intervertebral representa um “amortecedor” relativamente rígido.

O disco intervertebral distribui a pressão homogeneamente para as epífises anulares dos corpos vertebrais circundantes.

Atenção

As primeiras vértebras cervicais representam uma exceção, pois são unidas por articulações com maior grau de mobilidade, denominadas de diartroses.

A CV é suportada por um extenso conjunto de ligamentos que fornecem uma estabilização adicional. Além disso, esses ligamentos limitam o movimento, ajudam a manter as curvaturas naturais e fisiológicas da CV e, pela sua estabilização, protegem a medula espinhal e as suas raízes nervosas.

Tais ligamentos descritos a seguir possuem forças e funções diferentes dependendo da sua localização.

NOME ADERÊNCIAS FUNÇÕES CONSIDERAÇÕES

Ligamento amarelo

Entre a superfície anterior de uma lâmina e a superfície da lâmina abaixo.

Limita e suaviza o intervalo final de flexão intervertebral.

Apresenta alta concentração de elastina; localiza-se imediatamente posterior à medula espinhal; mais espesso na região lombar.

Ligamento supraespinhal e infraespinal

Entre os processos espinhosos adjacentes de C7 até o sacro.

Limita a flexão.

O ligamento nucal é a extensão cervical e cranial dos ligamentos supraespinhais, fornecendo uma estrutura da linha média para adesão dos músculos e suportando a cabeça.

Ligamento longitudinal anterior

Entre a parte basilar do osso occipital e o comprimento inteiro das superfícies anteriores de todos os corpos vertebrais, inclusive o sacro.

Limita a extensão ou a lordose excessiva nas regiões cervical e lombar; reforça os lados anteriores dos discos intervertebrais.

Mais desenvolvido na região lombar; força de tensão cerca de 2 vezes maior que do ligamento longitudinal posterior.

Ligamento longitudinal posterior

Ao longo do comprimento das superfícies posteriores de todos os corpos vertebrais, entre o áxis (C2) e o sacro.

Limita a flexão e reforça os lados posteriores dos discos intervertebrais.

Localiza-se no interior do canal vertebral, anteriormente à medula espinhal.

Quadro: Principais ligamentos da coluna vertebral.
Extraído de Neumann, 2018, p. 323, adaptado por Jorge Luiz Alves Pereira.

A região cervical da CV é constituída por sete vértebras e os seus segmentos são denominados de C1 a C7:

Os segmentos de C3 a C6 são considerados vértebras típicas, ou seja, apresentam características gerais semelhantes às vértebras das demais regiões.

Enquanto C1, C2 e C7 são denominados vértebras atípicas, por apresentarem características específicas a cada segmento.

As vértebras típicas (C3 a C6) da região cervical se caracterizam de maneira geral por apresentarem:

Corpo vertebral pequeno — quando comparado aos corpos vertebrais das demais regiões —, mais largo no sentido látero-lateral e de formato oval.


Forame vertebral triangular.


Processo espinhoso curto e bifurcado.


Processo transverso que apresenta o forame do processo transverso ou forame transversário que aloja e protege a artéria vertebral.

As vértebras atípicas caracterizam-se da seguinte forma:

C1 ou atlas

É assim denominada por sustentar o globo da cabeça, tal como o titã da mitologia grega, e se caracteriza por não apresentar o corpo vertebral. Isso ocorre pois, durante o desenvolvimento primórdio, o corpo dessa vértebra está fundido com o da segunda vértebra cervical. Apresenta apenas um arco anterior e um outro arco posterior, com o aspecto circular na forma de um anel, e duas massas laterais que darão origem aos seus processos articulares. Sua outra peculiaridade é a ausência de processo espinhoso.

C2 ou áxis

É denominada dessa maneira por formar o eixo do qual gira a primeira vértebra, levando consigo a cabeça óssea. Apresenta uma projeção óssea que emana superiormente do corpo da vértebra denominada de processo odontoide ou dente do áxis.

C7 ou proeminente

Caracteriza-se pelo seu processo espinhoso longo e retilíneo, que avança além dos outros processos espinhosos cervicais no esqueleto articulado. Por ser o processo espinhoso cranial mais palpável, é uma referência bastante útil na identificação e contagem dos demais processos espinhosos. É espesso, semelhante ao de uma vértebra torácica, quase horizontal em sua direção, não bifurcado, e termina em um tubérculo no qual se insere a extremidade caudal do ligamento da nuca.

Identificação das vértebras da coluna cervical

C7 (vértebra proeminente)

Processo espinhoso: palpação direta (manobra diferencial)

Recomendação de protocolos e práticas

Posição do paciente: sentado e com a cabeça inclinada anteriormente.

Posição do terapeuta: em pé e atrás do paciente.

Técnica de palpação: O terapeuta deverá observar a região cervical da CV no paciente e identificar o processo espinhoso de maior projeção da região. É possível encontrar dois processos espinhosos nessa região, correspondentes aos de C7 e T1. Para os diferenciar, deverá posicionar a polpa do dedo indicador no processo que acredita ser o de C7 e a polpa do terceiro dedo da mão correspondente no processo espinhoso que acredita ser o de T1. O terapeuta deverá realizar de maneira passiva o movimento de rotação lateral da cabeça do paciente e perceber o processo espinhoso mais móvel entre eles. O processo espinhoso de C7 tende a ter maior mobilidade e se deslocar durante a movimentação da cabeça.

C2 (áxis)

Processo espinhoso: palpação direta

Recomendação de protocolos e práticas

Posição do paciente: sentado.

Posição do terapeuta: em pé e atrás do paciente.

Técnica de palpação: O terapeuta deverá identificar a protuberância occipital externa (acidente anatômico do osso occipital na base do crânio), deslizar inferiormente os dedos no mesmo alinhamento vertical, até identificar a projeção óssea correspondente ao processo espinhoso do áxis. Perceberá que, ao realizar uma leve flexão do pescoço, o processo espinhoso do áxis torna-se saliente, enquanto tende a deslocar-se do dedo do terapeuta durante a extensão.

C1 (atlas)

Processo transverso: palpação direta

Recomendação de protocolos e práticas

Posição do paciente: em decúbito dorsal com a cabeça apoiada na maca.

Posição do terapeuta: sentado atrás do paciente com as mãos apoiadas próximas às regiões laterais do pescoço.

Técnica de palpação: O terapeuta deverá posicionar os dedos bilateralmente de acordo com os passos a seguir.

  • 1º) Polpa do dedo indicador sobre o ângulo da mandíbula.
  • 2º) O quarto dedo da mão sobre o processo mastoide do osso temporal.
  • 3º) O terceiro dedo da mão entre os precedentes.

A palpação faz-se deprimindo os dedos sobre o músculo esternocleidomastóideo com a cabeça em posição de neutralidade.

C3 a C6 (vértebras típicas da região cervical)

Processo espinhoso: palpação direta

Recomendação de protocolos e práticas

Posição do paciente: sentado, em pé ou em decúbito ventral.

Posição do terapeuta: em pé ou sentado e atrás do paciente.

Técnica de palpação: Após certificar-se da palpação do processo espinhoso de C7, o terapeuta deverá deslocar os dedos em sentido cranial no mesmo alinhamento vertical, para palpar os demais processos espinhosos das vértebras cervicais sobrejacentes. Isso pode ser feito com o indicador e o polegar em forma de pinça.

Processo articular: palpação direta

Recomendação de protocolos e práticas

Posição do paciente: sentado.

Posição do terapeuta: em pé e atrás do paciente.

Técnica de palpação: O terapeuta deverá posicionar as polpas dos dedos das mãos lateralmente às fibras descendentes do músculo trapézio, de cada lado do pescoço, então, aprofundar os dedos até observar que entrou em contato com uma estrutura resistente e levemente convexa.

Processo transverso: palpação direta

Recomendação de protocolos e práticas

Posição do paciente: sentado ou em decúbito dorsal.

Posição do terapeuta: em pé e atrás do paciente.

Técnica de palpação: O terapeuta palpou e reconheceu os processos articulares com as mãos posicionadas em forma de gancho, conforme descrito anteriormente. A partir dessa técnica, deverá deslocar as polpas dos dedos aproximadamente um dedo transverso, de maneira látero-anterior até encontrar os processos transversos das vértebras cervicais.

Identificação dos músculos da região da coluna cervical

Músculo esternocleidomastóideo (ECOM): palpação direta em ação bilateral

Origem

Processo mastoide e linha nucal superior.

Inserção

Manúbrio do esterno próximo à face superior e à face anterior do terço medial da clavícula.

Ação

Contração unilateral = flexão, inclinação homolateral e rotação com a face virada para o lado oposto; contração bilateral = flexão da cabeça.

Recomendação de protocolos e práticas

Posição do paciente: sentado ou em pé.

Posição do terapeuta: em pé e em frente ao paciente.

Técnica de palpação: o terapeuta deverá resistir à flexão de cabeça do paciente posicionando uma das mãos sobre a região frontal do indivíduo. Isso tornará os feixes visíveis e eles deverão ser palpados com a outra mão do terapeuta.

Músculo escaleno anterior: palpação direta

Origem

Processos transversos da terceira à sexta vértebra cervical.

Inserção

Face superior da primeira costela (tubérculo do escaleno anterior).

Ação

Elevação da primeira costela e inclinação homolateral do pescoço.

Recomendação de protocolos e práticas

Posição do paciente: sentado.

Posição do terapeuta: em pé e ao lado do paciente.

Técnica de palpação: o terapeuta deverá posicionar a polpa dos dedos lateralmente à porção clavicular do ECOM; com a mão contralateral, resistir à inclinação da cabeça do paciente para o lado homolateral. Deve-se perceber a tensão do músculo sob a polpa dos dedos.

Músculos escalenos médio e posterior: palpação direta

Músculo escaleno médio

Origem: Processos transversos da segunda à sétima vértebra cervical.

Inserção: Face superior da primeira costela.

Ação: Elevação da primeira costela e inclinação homolateral do pescoço.

Músculo escaleno posterior

Origem: tubérculos posteriores dos processos transversos da quinta à sétima vértebra cervical.

Inserção: borda superior da segunda costela.

Ação: elevação da segunda costela e inclinação homolateral do pescoço.

Recomendação de protocolos e práticas

Posição do paciente: sentado.

Posição do terapeuta: em pé e ao lado do paciente.

Técnica de palpação: o terapeuta deverá posicionar as polpas dos dedos posteriormente à borda do músculo ECOM, entre C4–C6, e solicitar ao paciente que realize a inclinação da cabeça homolateralmente à palpação. O terapeuta deverá resistir a essa inclinação.

Músculo platisma: palpação direta

Origem

Região inferior da mandíbula, pele da parte inferior da face e canto da boca.

Inserção

Fáscia que recobre as partes superiores dos músculos peitoral maior e deltoide.

Ação

Traciona o lábio inferior e o ângulo bucal, abrindo parcialmente a boca (expressão de horror); puxa a pele sobre a clavícula em direção à mandíbula.

Recomendação de protocolos e práticas

Posição do paciente: sentado ou em pé.

Posição do terapeuta: em pé e em frente ao paciente.

Técnica de palpação: o terapeuta deverá solicitar ao paciente que abaixe os lábios e os tracione lateralmente, como se fosse uma expressão de horror.

Músculo semiespinhal da cabeça: palpação indireta

Origem

Processos transversos de C4–C7 e das cinco ou seis primeiras vértebras torácicas.

Inserção

Entre as linhas nucais superior e inferior do osso occipital.

Ação

Bilateralmente = extensão da cabeça ou extensão e inclinação da cabeça homolateral e rotação da cabeça para o lado oposto.

Recomendação de protocolos e práticas

Posição do paciente: sentado.

Posição do terapeuta: em pé e atrás do paciente.

Técnica de palpação: o terapeuta deverá posicionar o dedo indicador de maneira ínfero-lateral à protuberância occipital externa; com a outra mão posicionada na região posterior da cabeça do paciente, deverá resistir à extensão da cabeça combinada à rotação contralateral. Quando contraídas, as fibras do músculo semiespinhal serão identificadas concomitantemente às do músculo trapézio.

Músculo esplênio da cabeça: palpação indireta

Origem

Ligamento nucal, processos espinhosos de C7 a T4 e os seus respectivos ligamentos interespinhosos.

Inserção

Linha nucal superior e face posterior do processo mastoide do osso temporal.

Ação

Bilateralmente = extensão da cabeça / extensão, rotação e inclinação da cabeça homolateral.

Recomendação de protocolos e práticas

Posição do paciente: sentado.

Posição do terapeuta: em pé e atrás do paciente.

Técnica de palpação: o terapeuta deverá posicionar a polpa do dedo indicador no espaço entre a borda lateral do músculo trapézio e a borda posterior do ECOM, e resistir à extensão, inclinação e rotação da cabeça para o mesmo lado, posicionando a outra mão na região superior da cabeça do paciente. Será possível sentir a contração do músculo sob a polpa do dedo.

Músculo trapézio: palpação direta

A palpação desse músculo também pode ser estudada com os músculos da parede posterior do tronco, entretanto, as suas fibras descendentes (superiores) fazem parte da musculatura do pescoço, diretamente relacionados com a região cervical da CV.

Origem

Escama do osso occipital, processos espinhosos das vértebras cervicais superiores sobre o ligamento nucal.

Inserção

Porção acromial da clavícula.

Ação

Eleva a escápula e rotaciona o ângulo inferior lateralmente para a elevação do braço acima do horizontal comum; fixa a cabeça para o lado contralateral.

Recomendação de protocolos e práticas

Posição do paciente: sentado.

Posição do terapeuta: em pé e atrás do paciente.

Técnica de palpação: o terapeuta deverá resistir ao movimento de inclinação homolateral do paciente com ligeira extensão e solicitar que eleve o membro. As fibras descendentes do músculo serão palpadas na porção mais próxima do pescoço.

Investigação palpatória da região cervical

O especialista Jorge Luiz Alves Pereira mostra a anatomia palpatória da região cervical da coluna vertebral.

Fala, mestre!

No vídeo, a professora Sandra Mayworm ensina como realizar a palpação da região cervical e do pescoço. Ela destaca a importância de compreender as estruturas anatômicas, como vértebras e músculos, para identificar mobilidades e possíveis comprometimentos. A professora detalha a localização das vértebras cervicais, explicando a importância de identificar corretamente cada uma delas, como a vértebra C7, e demonstra técnicas de palpação para verificar a mobilidade articular. Além disso, ela aborda a importância da interdisciplinaridade entre fisioterapeutas e dentistas no tratamento de disfunções da articulação temporomandibular, que podem causar dores de cabeça e outros problemas. Por fim, Sandra destaca a necessidade de explorar áreas da fisioterapia que ainda são pouco trabalhadas, visando aprimorar os cuidados com os pacientes.

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MÓDULO 2


Identificar as caraterísticas da coluna torácica e lombar pela investigação palpatória

Características anatômicas regionais da coluna torácica

As vértebras torácicas são as mais fáceis de serem palpadas devido às suas características especiais. A região torácica é constituída por 12 vértebras, os seus segmentos são distribuídos de T1 a T12 no sentido longitudinal e se articulam posteriormente com o par de costelas correlato por meio do corpo vertebral e de maneira lateral pelos seus processos transversos.

Como características regionais:

As vértebras torácicas possuem um corpo vertebral médio ventralmente, mais baixo que a sua porção dorsal, e a sua face dorsal é invaginada ventralmente.


O forame vertebral apresenta um aspecto arredondado e o processo espinhoso longo e direcionado obliquamente para baixo com uma sobreposição em forma de telhas.


Apresenta ainda pequenas depressões na parte posterior dos corpos vertebrais denominadas de fóvea costal (superior e inferior) para a sua articulação com a cabeça das costelas.

A escápula — osso que compõe o cíngulo do membro superior — é uma importante referência para a localização das vértebras torácicas, pois, normalmente, as seguintes estruturas relacionam-se da seguinte maneira:

O ângulo superior da escápula orienta-se em direção ao processo espinhoso de T1.

A extremidade medial da espinha escapular orienta-se em direção ao processo espinhoso de T3.

O ângulo inferior orienta-se em direção ao processo espinhoso de T7.

Processo espinhoso: palpação direta

Recomendação de protocolos e práticas

Posição do paciente: em decúbito ventral com os braços apoiados sobre a maca ou em pé com ligeira inclinação anterior do tronco.

Posição do terapeuta: em pé.

Técnica de palpação: o terapeuta deverá posicionar as polpas dos dedos no sulco mediano posterior da coluna torácica, mantendo o afastamento de aproximadamente um dedo transverso entre elas, e palpar o ápice dos processos espinhosos de maneira global.

Processo transverso: palpação indireta

Recomendação de protocolos e práticas

Posição do paciente: em decúbito ventral com os braços apoiados sobre a maca.

Posição do terapeuta: em pé.

Técnica de palpação: o terapeuta deverá posicionar aproximadamente dois dedos transversos, lateralmente a um processo espinhoso da região torácica, e palpar de maneira indireta o processo transverso da vértebra subjacente.

Características anatômicas regionais da coluna lombar

A região lombar é constituída por cinco vértebras, os seus segmentos são distribuídos de L1 a L5 no sentido longitudinal e apresentam como principais características regionais:

Corpo vertebral muito espesso com o diâmetro transversal maior que o diâmetro anteroposterior.


Processo espinhoso direcionado posteriormente em linha ou de aspecto quadrilátero, quando observado de perfil, e bem mais curto em comparação com os torácicos.


Forame vertebral de aspecto arredondado.

Essa região possui algumas características distintas entre si:

A L1 tem, em sua parte mais superior, a face articular orientada, favorecendo o acoplamento com a região torácica.

Enquanto a L5 tem a face orientada em sua parte inferior, possibilitando o acoplamento com o promontório do sacro.

Saiba mais

A medula espinhal termina ao nível da L2, e suas raízes nervosas descem no interior do saco dural e saem nos espaços foraminais correspondentes, formando o plexo femoral e parte do isquiático.

A palpação do processo transverso de L5 é a mais difícil da região lombar. O que dificulta não é somente a sua proximidade da asa ilíaca, mas também a sua sacralização que ocorre às vezes, pois é o mais extenso de todos os processos transversos lombares.

Vale ressaltar que, antes de iniciar a palpação da região lombar, é importante observar a situação topográfica geral de L1–L5. O paciente deverá estar sentado com ligeira flexão de tronco, apresentando os seguintes limites:

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Superior

Uma linha descendente que acompanha a 12ª costela a cada lado.

Inferior

Uma linha oblíqua ascendente que passa sobre a região superior dos ilíacos e do sacro.

Lateral

Uma linha vertical que passa pela borda lateral dos músculos extensores da CV de cada lado.

Palpação diferencial entre os processos espinhosos lombares e os ligamentos supraespinhais: palpação direta

Recomendação de protocolos e práticas

Posição do paciente: sentado com cifose lombar.

Posição do terapeuta: em pé e atrás do paciente.

Técnica de palpação: inicialmente, o terapeuta deverá identificar os processos espinhosos das vértebras lombares palpando com os dedos, deslizá-los nos espaços interespinhosos e, então, diferenciar o tecido ósseo do ligamentar por meio da palpação. Em caso de dúvidas, deverá realizar a percussão sobre o tecido.

O posicionamento em cifose lombar permite um maior afastamento entre os processos espinhosos das vértebras lombares.

Processo espinhoso: palpação direta

Recomendação de protocolos e práticas

Posição do paciente: em decúbito ventral com os braços apoiados sobre a maca.

Posição do terapeuta: em pé.

Técnica de palpação: o terapeuta deverá palpar os processos espinhosos da região lombar com a polpa dos dedos, posicionando-as no sulco sagital mediano e mantendo um afastamento de aproximadamente um dedo transverso entre elas.

Contagem dos processos espinhosos: palpação direta

Recomendação de protocolos e práticas

Posição do paciente: em decúbito ventral ou lateral.

Posição do terapeuta: em pé.

Técnica de palpação: o terapeuta deverá reconhecer o espaço interespinhoso entre L4 e L5 palpando com o dedo indicador o ápice da crista ilíaca e manter o polegar no alinhamento horizontal para encontrar a linha sagital mediana no espaço interespinhoso. A partir dessa referência, deverá posicionar a polpa dos dedos nos processos espinhosos adjacentes. Após ter palpado L4 e L5, deslocará os dedos no sentido cranial para realizar a contagem das vértebras lombares.

L5: palpação direta

O terapeuta poderá adotar o procedimento anterior ou a técnica demonstrada a seguir.

Recomendação de protocolos e práticas

Posição do paciente: em decúbito ventral com os braços apoiados sobre a maca.

Posição do terapeuta: em pé.

Técnica de palpação: o terapeuta deverá posicionar a polpa dos dedos no sulco do sacro (lateralmente à crista sacral mediana) e deslizá-los empurrando a pele do paciente em sentido cranial, aproximando um dedo do outro. Quando perceber uma estrutura resistente ao deslizamento, terá encontrado o processo espinhoso de L5.

Processo transverso: palpação direta

Há uma certa dificuldade na palpação dessa estrutura, pois se localiza profundamente à musculatura extensora da CV e tende a ser mais curto nas porções mais superiores da região lombar.

Recomendação de protocolos e práticas

Posição do paciente: em decúbito ventral.

Posição do terapeuta: em pé.

Técnica de palpação: o terapeuta deverá posicionar aproximadamente três dedos transversos a partir de um processo espinhoso lombar e manter um alinhamento horizontal, para encontrar o ápice do processo transverso correspondente.

Identificação dos músculos da região da coluna toracolombar

Músculos eretores da espinha

É um grupamento muscular localizado na camada intermediária dos músculos do dorso, estendendo-se por toda a CV, desde a pelve até a base do crânio, recoberto pela fáscia toracolombar nas regiões torácica e lombar. Divide-se em três distintas partes, apresentadas a seguir.

Clique nas setas para ver o conteúdo. Objeto com interação.

Músculo iliocostal

Origem: crista lateral do sacro, extremidade medial da crista ilíaca e fáscia toracolombar.

Inserção: nas regiões inferiores do ângulo costal da 6ª a 12ª costela.

Ação: contração unilateral = inclinação lateral da CV; contração bilateral = extensão da CV.

Músculo longuíssimo

Origem: processos transversos de C4–T5, ligamento sacroilíaco posterior, crista sacral mediana e superfície posterior da crista ilíaca e do sacro.

Inserção: processo mastoide do osso temporal, processos transversos das vértebras C2–C6, processos transversos das vértebras L1–L5, processos transversos das vértebras T1–T12 e ângulos costais da 7ª a 12ª costela.

Ação: contração unilateral = inclinação lateral da CV; contração bilateral = extensão da CV.

Músculo espinhal

Origem: processos espinhosos cervicais e torácicos superiores.

Inserção: processos espinhosos das vértebras C7–T1 e T11–L2 e o ligamento nucal.

Ação: contração unilateral = inclinação lateral da CV; contração bilateral = extensão da CV.

Recomendação de protocolos e práticas

Posição do paciente: em decúbito ventral com os braços ao longo do corpo.

Posição do terapeuta: em pé.

Técnica de palpação: o terapeuta solicitará que o paciente eleve o seu tronco da maca, para visualizar a massa muscular de cada lado da CV e palpar. Palpando mais lateralmente, sentirá sob a polpa dos dedos a porção carnosa do músculo iliocostal; palpando mais medialmente próximo à CV, sentirá a porção carnosa dos músculos longuíssimo e espinhal.

Investigação palpatória da região torácica e lombar

O especialista Jorge Luiz Alves Pereira mostra a anatomia palpatória da região lombar da coluna vertebral.

Fala, mestre!

No vídeo, a docente Sandra aborda aspectos importantes da anatomia palpável para fisioterapeutas. Ela destaca a importância desse conhecimento para avaliar, prescrever e tratar disfunções, especialmente na região do tórax, coluna torácica e lombar. Sandra descreve a palpação do esterno, costelas, diafragma e vértebras, enfatizando a diferença entre as características das vértebras torácicas e lombares. Ela também salienta a relevância de identificar corretamente as estruturas anatômicas para um tratamento eficaz, especialmente no caso da dor lombar, que pode ter origens diversas. Sandra finaliza encorajando os futuros fisioterapeutas a aplicarem esse conhecimento para proporcionar melhor qualidade de vida aos pacientes. Resumo de um vídeo.

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MÓDULO 3


Reconhecer as principais estruturas ósseas, os desvios da coluna vertebral e as alterações do tórax

O tórax

O tórax corresponde à porção superior do tronco localizada entre o pescoço e o abdome.

Clique nas figuras abaixo. Objeto com interação.

Do ponto de vista estático, funciona como uma caixa estável que protege os órgãos e as vias vasculonervosas da cavidade torácica, que são essenciais para a vida.

Do ponto de vista dinâmico, o tórax age na mecânica respiratória, requisito básico para a hematose.

O princípio estrutural do tórax, ao contrário do abdome, tem que ser estável contra uma pressão positiva e contra uma pressão negativa. Para que a parede torácica não acompanhe a tendência do pulmão elástico ao colapso, ela deve apresentar certa rigidez. Ao mesmo tempo, tem que permitir grandes alterações volumétricas durante a excursão respiratória.

Atenção

Isso é garantido pela configuração do tórax em forme de gradil.

É possível a identificação de algumas linhas de orientação no tórax para nos guiarmos durante a palpação das diferentes estruturas dessa região. São elas:

swap_horiz Arraste para os lados. Arraste para os lados.
Linha medioesternal

É a linha mediana do corpo sobre o osso esterno.



Linha medioclavicular ou linha mamária

É uma linha vertical, paralela à medioesternal, à meia distância entre o centro da incisura jugular e o ângulo lateral do acrômio.

Linha esternal lateral

É uma linha vertical ao longo da borda esternal.



Linhas axilares anterior e posterior

São linhas verticais traçadas pelas pregas correspondentes.


Linha medioaxilar

É a linha à meia distância das duas anteriores, passando pelo ápice da axila.


Linha escapular

É a linha traçada verticalmente passando pelo ângulo inferior da escápula.


A superfície do tórax é coberta por vários músculos de grande extensão pertencentes à musculatura do membro superior.

De cada lado, a axila ou escavação axilar é limitada por duas pregas “carnosas” que são:

A prega axilar anterior, proeminência determinada pelo músculo peitoral maior.

&

A prega muscular posterior, proeminência causada pelo músculo latíssimo do dorso.

Os elementos esqueléticos do tórax são a coluna torácica, o osso esterno e os 12 pares de costelas:

A palpação das vértebras torácicas foi descrita anteriormente, vejamos agora a palpação do osso esterno e das costelas.

O osso esterno é classificado morfologicamente como do tipo plano ou laminar, constitui parte do limite anterior do tórax na linha mediana do corpo de maneira subcutânea e apresenta, em sua constituição, três diferentes partes descritas a seguir:

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Manúbrio do esterno

Parte superior do osso de aspecto quadrangular.

Corpo do esterno

Parte central e mais extensa do osso e mais estreita que a superior.

Processo xifoide

Parte inferior do osso, com considerável variação anatômica entre curto, longo, bífido e largo, e por vezes ausente em alguns indivíduos.

Na região de junção do manúbrio do esterno ao seu corpo, forma-se o ângulo esternal (ângulo de Louis), que provoca a sensação, durante a palpação, semelhante a palpar uma proeminência ou um sulco transversal ao sentido longitudinal do osso.

Manúbrio do esterno: palpação direta

Recomendação de protocolos e práticas

Posição do paciente: sentado ou em decúbito dorsal.

Posição do terapeuta: em pé.

Técnica de palpação: o terapeuta deverá localizar a incisura jugular do osso esterno e, a partir dela, deslizar os dedos no sentido inferior para palpar o manúbrio. Continuando a palpação nesse sentido, irá localizar um sulco transverso ao osso correspondente ao ângulo do esterno.

Para a melhor delimitação do manúbrio, o terapeuta deverá colocar 4 ou 5 dedos em sentido transverso sobre ele.

Corpo do esterno: palpação direta

Recomendação de protocolos e práticas

Posição do paciente: sentado ou em decúbito dorsal.

Posição do terapeuta: em pé.

Técnica de palpação: o terapeuta deverá posicionar 3 ou 4 dedos transversos sobre o corpo do esterno no sentido do seu comprimento, a fim de delimitar a largura.

Processo xifoide: palpação direta

Recomendação de protocolos e práticas

Posição do paciente: sentado ou em decúbito dorsal.

Posição do terapeuta: em pé.

Técnica de palpação: o terapeuta deverá iniciar a palpação pela parte mais inferior do corpo do esterno e deslizar os dedos no sentido inferior, até perceber uma pequena depressão ou uma superfície óssea mais estreita que o corpo.

Costelas: palpação direta

As disfunções das costelas, normalmente, são dolorosas e o seu diagnóstico depende de uma correta e precisa palpação.

Atenção

Ressalta-se que as costelas se distribuem em um plano ligeiramente oblíquo em relação ao corpo, que aumenta no sentido craniocaudal, atingindo o seu máximo ao nível do nono par de costelas. Isso obriga ao examinador acompanhar essa obliquidade para não incorrer no erro de iniciar a palpação de uma determinada costela e terminar palpando outra.

Existem 12 pares de costelas de cada lado do esterno:

  • Os sete primeiros pares são as costelas verdadeiras ou vertebroesternais; estão inseridas posteriormente e ventralmente à CV por meio de uma cartilagem costal intermediária, articuladas ao osso esterno.
  • Os cinco pares subsequentes são denominados costelas falsas. Os três primeiros pares apresentam as suas cartilagens costais ligadas à cartilagem da costela acima e são denominadas vertebrocondrais, já os dois últimos pares de costelas são livres em suas extremidades anteriores e denominam-se flutuantes.

Normalmente, as costelas são palpáveis junto ao esterno, na frente, ao lado e no dorso até os seus ângulos, ainda que sejam em grande parte cobertas por músculos. A primeira costela é de difícil palpação por se apresentar profundamente e parcialmente recoberta pela clavícula. A segunda costela é uma das mais facilmente identificáveis devido ao seu ângulo esternal (ângulo de Louis).

Recomendação de protocolos e práticas

Posição do paciente: em decúbito lateral.

Posição do terapeuta: em pé.

Técnica de palpação: o terapeuta deverá palpar inicialmente a região anterior da costela acompanhando o seu trajeto até identificar a região lateral.

Curvaturas da coluna vertebral

As vértebras estão dispostas de modo a formar curvaturas anteroposteriores (côncavo-convexa). Quando observadas no plano sagital, a CV apresenta quatro curvaturas normais que a tornam aproximadamente dez vezes mais forte e resiliente em comparação a uma haste reta.

As curvaturas das regiões torácica e sacral são côncavas anteriormente e estão presentes no indivíduo desde o nascimento, por isso, são chamadas de curvaturas primárias da CV.

Já as curvaturas das regiões lombar e cervical, côncavas posteriormente, se desenvolvem pela sustentação do corpo na posição ereta após a criança começar a se sentar e a levantar. Como essas curvaturas não estão presentes ao nascimento, elas são conhecidas como curvaturas secundárias da CV.

Embora as curvaturas cervical e torácica variem pouco durante os anos de crescimento, a curvatura da lombar aumenta dos 7 aos 17 anos de idade.

A curvatura vertebral (postural) é influenciada por hereditariedade, condições patológicas, estado mental do indivíduo e forças as quais a coluna vertebral é submetida habitualmente.

Atenção

Mecanicamente, as curvaturas permitem que a coluna vertebral absorva mais impacto sem lesão.

As curvaturas naturais da coluna vertebral, em sua maior parte, são dinâmicas e mudam de forma durante os movimentos e ajustes da postura. A extensão adicional da coluna vertebral acentua a lordose cervical e lombar, mas reduz a cifose torácica. Em contrapartida, a flexão da coluna vertebral diminui a lordose cervical e lombar, mas acentua a cifose torácica. Em contraste, a curvatura sacrococcígea é fixa, côncava anteriormente e convexa posteriormente.

As alterações da curvatura da coluna vertebral podem ser:

O exagero da curvatura lombar na CV, ou hiperlordose, é frequentemente associado ao enfraquecimento dos músculos abdominais e à inclinação pélvica anterior. As causas da hiperlordose incluem deformidade congênita na coluna vertebral, fraqueza dos músculos abdominais, hábitos posturais ruins e treinamento excessivo em esportes que requerem hiperextensão lombar repetitiva, como ginástica, patinação artística, arremesso de peso e natação na modalidade borboleta.

Outra alteração na CV é a hipercifose (curvatura torácica exagerada). A hipercifose pode resultar de anomalias congênitas e patologias como a osteoporose ou a doença de Scheuermann, nas quais uma ou mais vértebras em cunha se desenvolvem por causa do comportamento anormal da lâmina epifisial.

Os desvios laterais da CV são chamados de escoliose. A deformidade lateral está associada à deformidade em rotação da vértebra envolvida, variando de leve a grave. A escoliose pode surgir tanto como uma curva em C quanto em S, e envolve a coluna torácica, a coluna lombar ou ambas.

Muitas vezes, formas relativamente menores de posturas anormais ou desviadas ocorrem em pessoas saudáveis. Esses desvios podem ser sutis no início, começando como respostas mecânicas a desvios posturais em outras regiões do corpo.

Conforme ilustrado anteriormente, a lordose lombar excessiva pode se desenvolver como compensação para a cifose torácica excessiva e vice-versa. A postura “inclinada” mostrada na imagem a seguir (C), por exemplo, representa uma lordose lombar exagerada combinada com uma cifose torácica. Existem também outras posturas inexplicáveis, como a aparência “arredondada para trás”, observada no desvio E. Essa postura mostra uma cifose torácica excessiva combinada com lordose lombar reduzida.

Atenção

Independentemente da causa ou localização do desvio postural, as curvaturas anormais associadas alteram a relação espacial entre a linha de gravidade e cada região da coluna vertebral. Quando são graves, as curvaturas vertebrais e anormais aumentam o estresse sobre os músculos, ligamentos, ossos, discos intervertebrais, articulações apofisárias e raízes nervosas espinais. As curvas anormais também alteram o volume das cavidades corporais. Uma cifose torácica exagerada, por exemplo, pode reduzir significativamente o espaço para os pulmões se expandirem durante a respiração profunda.

Investigação palpatória do tórax e das curvaturas da coluna vertebral

O especialista Jorge Luiz Alves Pereira executa a anatomia palpatória do tórax e das curvaturas da coluna vertebral.

Verificando o aprendizado

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Conclusão

Considerações Finais

Neste conteúdo, evidenciamos as principais estruturas anatômicas palpáveis do tórax e da coluna vertebral, bem como suas curvaturas e alterações. Como vimos, por meio da anatomia palpatória, iremos identificar no indivíduo pontos de relevância no exame físico, possibilitando a tomada de decisões de acordo com os resultados observados.

Apesar de não ser foco neste conteúdo, os métodos de avaliação postural são necessários para apontar possíveis desvios da postura. Tal conhecimento prévio também é relevante para o desenvolvimento de habilidades na área da Saúde, pois possibilita apontar procedimentos para tratamento fisioterápico mais apropriado a cada caso.

Em uma época de intensa valorização dos exames de imagem, por vezes, o exame físico do indivíduo é abandonado na tomada de decisões, mas é importante ressaltar que os exames de imagem são complementares ao diagnóstico. A investigação pela palpação e uma boa análise estática e dinâmica da postura ainda são métodos acurados para o desenvolvimento de uma hipótese diagnóstica plausível. Esperamos que esse conteúdo tenha contribuído para a formação de vocês, futuros profissionais de Saúde.

Podcast

Agora, o especialista Jorge Luiz Alves Pereira encerra o conteúdo falando sobre as alterações de postura com suas causas mais comuns e consequências.

CONQUISTAS

Você atingiu os seguintes objetivos:

Identificou a estrutura da coluna cervical por meio da investigação palpatória.

Identificou as caraterísticas da coluna torácica e lombar pela investigação palpatória.

Reconheceu as principais estruturas ósseas, os desvios da coluna vertebral e as alterações do tórax.