Descrição
Apresentação anatômica e funcional dos elementos do sistema urinário.
Propósito
Entender os aspectos morfofuncionais do sistema urinário e seus constituintes como um elemento fundamental para o profissional da área de saúde.
OBJETIVOS
Módulo 1
Reconhecer os conceitos gerais sobre o sistema urinário e o rim
Módulo 2
Identificar os elementos de armazenamento e condução do sistema urinário
Introdução
O metabolismo gera uma variedade de produtos residuais (escórias nitrogenadas) que, além de desnecessários para o organismo, ainda podem se tornar tóxicos caso se acumulem. O corpo conta com a presença de alguns mecanismos especializados em remover esses resíduos, como, por exemplo, a respiração, digestão e até o suor (uremia). No entanto, o sistema urinário é o principal meio de excreção de resíduos nocivos.
Os rins são órgãos que separam os resíduos metabólicos do sangue. Os outros órgãos do sistema urinário servem apenas para o transporte, o armazenamento e a eliminação da urina. Contudo, as tarefas dos rins vão muito além da excreção de resíduos.
Eles também desempenham papéis indispensáveis em:
Regulação do volume e da pressão sanguínea.
Formação de eritropoetina, renina, calcitriol.
Controle dos gases e pH sanguíneo.
Equilíbrio de eletrólitos.
Pela realização dessas tarefas, os rins têm uma relação fisiológica muito parecida com a dos sistemas endócrino, circulatório e respiratório. Neste conteúdo, estudaremos a composição anatômica do sistema urinário.
No módulo 1, dissertaremos a respeito das generalidades desse sistema e de seu papel no organismo, falando, em seguida, sobre os rins. Já no módulo 2, exploraremos anatomicamente os elementos que armazenam e conduzem a urina.
MÓDULO 1
Reconhecer os conceitos gerais sobre o sistema urinário e o rim
Generalidades sobre o sistema urinário
O sistema urinário tem como principal função remover os resíduos metabólicos (escórias nitrogenadas) do sangue e eliminá-los na urina. Esse sistema é composto por seis órgãos principais:
Dois rins
Dois ureteres
Bexiga urinária
Uretra
O trato urinário tem relações especialmente importantes com o útero e a vagina no caso das mulheres e com a próstata para os homens.
Embora a função primária do sistema urinário seja a excreção, ele também é capaz de realizar outras funções. Listaremos algumas delas a seguir:
Secretar hormônios
Outros hormônios também são secretados pelos rins como a renina e o calcitriol.
Todas essas funções são realizadas pelos rins. Eles constituem, desse modo, os principais órgãos do sistema urinário. Os demais que compõem esse sistema possuem somente o papel de armazenar e conduzir a urina, não tendo relação direta com os processos metabólicos citados acima.
Função principal do sistema urinário, a excreção é o processo de extração e eliminação de resíduos dos fluidos corporais, evitando, com isso, o “envenenamento” metabólico do corpo.
Os rins excretam moléculas contendo nitrogênio, chamadas de resíduos nitrogenados. O mais abundante deles é a ureia, um produto do metabolismo das proteínas. Se os rins não funcionam adequadamente, desenvolve-se uma condição conhecida como azotemia, na qual a concentração de ureia no sangue é anormalmente alta.
Na insuficiência renal grave, a azotemia progride para a uremia, uma síndrome de diarreia, vômitos, dispneia (dificuldade para respirar) e arritmia cardíaca. Convulsões, coma e até a morte podem ocorrer em poucos dias, ressaltando a importância da função renal adequada.
Saiba mais
O tratamento utilizado mediante perda de função renal é a diálise, que busca fazer o papel do rim de filtrar o sangue.
Rins
Conceitos e principais características
O rim é um órgão que contém cerca de um milhão de unidades morfofuncionais chamadas de néfrons. Na comparação com objetos de uso pessoal, ele tem o tamanho aproximado de uma barra de sabonete.
Conheceremos a seguir as medidas de um rim:
- Massa: Cerca de 150g.
- Comprimento: Por volta de 12cm de comprimento do polo superior ao inferior.
- Largura: 6cm da margem (borda) lateral à medial (hilo).
- Espessura: 3cm da face anterior à posterior.
- Formato: Reniforme (forma de um grão de feijão).
Os rins são órgãos pares do corpo. Retroperitoneais, esses órgãos permanecem obliquamente situados na parede posterior do abdome: enquanto seus polos (extremidades) superiores estão mais próximo do plano mediano, os inferiores ficam mais distantes, criando, assim, um eixo renal de aproximadamente 30°. Eles se encontram no tecido conjuntivo retroperitoneal imediatamente lateral em relação à coluna vertebral.
Saiba mais
Na posição anatômica, os rins estendem-se aproximadamente desde a décima segunda vértebra torácica (T12), que fica na parte superior da coluna, até a terceira vértebra lombar (L3), que está embaixo.
O rim direito está um pouco mais para baixo que o esquerdo por causa de sua relação com o fígado. Apesar da semelhança de ambos em tamanho e forma, o rim esquerdo é um órgão mais longo e delgado que o direito e está mais próximo da linha média do corpo.
Por sua topografia vertebral, os rins têm uma proximidade com os nervos ílio-hipogástrico e ílio-inguinal (T12 e L1) do plexo lombar.
Atenção
Isso explica a razão pela qual doenças renais, como a pielonefrite (inflamação nos rins) ou as nefrolitíases (cálculo renal ou “pedra nos rins”), podem causar uma dor que irradia para a região inguinal, pois esses nervos, entre outros, suprem a inervação sensitiva da região inguinal.
A superfície lateral do rim é convexa, enquanto a medial é côncava e possui uma fenda, o chamado hilo renal (nível de L2). Esse hilo permite a passagem de:
Nervos renais
Vasos sanguíneos
Vasos linfáticos
Ureter
O rim é protegido por três camadas de tecido conjuntivo:
Uma fáscia renal fibrosa, imediatamente profunda em relação ao peritônio parietal, liga o rim e os órgãos associados à parede abdominal.
A cápsula de gordura perirrenal, uma camada de tecido adiposo, que protege o rim e o mantém no lugar.
Uma cápsula fibrosa (fáscia de Gerota), que envolve o rim e se ancora no hilo, protegendo o órgão de traumas e infecções.
Os rins são suspensos por fibras de colágeno que se estendem da cápsula fibrosa, por meio da gordura, até a fáscia renal. Essa fáscia é fundida com o peritônio na porção anterior e, posteriormente, com a fáscia dos músculos lombares. Apesar dessas “ancoragens”, os rins caem cerca de 3cm quando se passa da posição deitada para a de pé.
Exemplo
Ao se levantar da cama pela manhã.
Em algumas circunstâncias, os rins podem cair ainda mais, causando surgimento de sintomas.
Saiba mais
Veremos um exemplo disso com mais detalhes na seção denominada Nota clínica: nefroptose
O parênquima renal circunda uma cavidade medial, o seio renal, que é ocupada por vasos sanguíneos e linfáticos, nervos e estruturas coletoras de urina. O tecido adiposo preenche o espaço restante no seio e mantém essas estruturas no lugar.
O parênquima é dividido em duas zonas:
Situado mais externamente, tem cerca de 1cm de espessura.
Localizada internamente, está voltada para o seio.
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Extensões do córtex denominadas colunas renais projetam-se em direção ao seio e dividem a medula de 9 a 12 pirâmides renais. Cada pirâmide é cônica, com uma base larga voltada para o córtex. No ápice da pirâmide renal, encontra-se a papila renal.
Uma pirâmide e o córtex sobrejacente constituem um lobo renal. A papila de cada pirâmide renal goteja urina em uma estrutura coletora de urina chamada de cálice menor (geralmente, um rim possui de 9 a 12 cálices menores). Esses cálices menores se juntam, formando de 3 a 4 cálices maiores.
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Por fim, os maiores se unem e formam uma estrutura dilatada denominada pelve renal. Já o ureter é uma continuação tubular da pelve renal, que drena a urina para a bexiga urinária.
Pelve
Do grego pielo. Vem daí a expressão “sistema coletor pielocalicial”.
Como os rins removem os resíduos do sangue, regulando seu volume e sua composição iônica, não é surpreendente eles serem abundantemente supridos dos vasos sanguíneos. Embora constituam menos de 0,5% da massa corporal total, rins recebem entre 20 e 25% do débito cardíaco (volume de sangue ejetado pelo coração em 1 minuto) em repouso pelas artérias renais direita e esquerda.
Dentro do rim, a artéria renal se divide em várias artérias, as quais, por sua vez, suprem cinco diferentes segmentos (áreas) do rim.
Primeiramente, a artéria renal emite, no hilo renal, um ramo anterior. Diversas ramificações dele irrigam, do sentido cranial para o inferior, quatro segmentos:
Superior
Anterossuperior
Anteroinferior
Inferior
Já o ramo posterior da artéria renal irriga o segmento posterior do rim. Cada ramo arterial segmentar emite vários ramos que, após entrarem no parênquima, passam pelas colunas renais entre os lobos renais como artérias interlobares.
Um lobo renal consiste em:
Uma pirâmide renal, parte da coluna renal em cada lado da pirâmide renal.
O córtex renal na base dessa pirâmide (como já vimos anteriormente).
Nota clínica: plano avascular de Brodel
A artéria renal se divide em dois ramos: anterior e posterior. A escassez relativa de vasos sanguíneos na face posterior do parênquima renal cria o chamado "plano avascular de Brodel", também conhecido como linha branca de Brodel. Esse plano está localizado posteriormente (30°) em relação à margem convexa lateral do rim (plano coronal/frontal), estando próximo dos cálices do segmento posterior. Ele permite uma via de acesso relativamente segura ao sistema pélvico-cicatricial para a realização de nefrostomia sem sangramentos.
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Na base das pirâmides renais, as artérias interlobares (conhecidas como artérias arqueadas) formam um arco entre a medula renal e o córtex. As divisões dessas artérias produzem uma série de artérias radiadas corticais que se irradiam para fora e entram no córtex renal.
No córtex renal, elas emitem ramos conhecidos como arteríolas aferentes. Cada néfron recebe uma arteríola e se organiza em uma rede capilar enovelada em forma de bola chamada de glomérulo.
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Os capilares glomerulares, então, se reúnem para formar uma arteríola eferente. Essa arteríola carrega o sangue para fora do glomérulo. Os capilares glomerulares são únicos entre os capilares do corpo, pois estão posicionados entre duas arteríolas em vez de ficarem entre uma arteríola e uma vênula.
Por serem redes capilares e desempenharem um papel importante na formação da urina, os glomérulos são considerados parte dos sistemas cardiovascular e urinário. As arteríolas eferentes dividem-se para formar os capilares que circundam as partes tubulares do néfron no córtex renal.
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Estendendo-se ao longo de algumas arteríolas eferentes, longos capilares em forma de alça (chamados de vasos retos) suprem as porções tubulares do néfron na medula renal. Os capilares peritubulares se reúnem eventualmente para formar veias irradiadas corticais, as quais também recebem sangue dos vasos retos.
Em seguida, o sangue é drenado pelas veias arqueadas, para as veias interlobares, que correm entre as pirâmides renais. Múltiplas veias contribuem para a formação das veias renais esquerda e direita, ambas anteriores às artérias renais.
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Atenção
A veia renal esquerda, mais longa, cruza a linha média, que é anterior à aorta abdominal e posterior à artéria mesentérica superior. Ela pode ser comprimida por essa pinça aortomesentérica ou por um aneurisma em qualquer um desses dois vasos.
A drenagem linfática de cada rim segue em direção aos nódulos aórticos laterais (lombares) ao redor da origem da artéria renal. Envolvido em torno de cada artéria renal está um plexo renal de nervos e gânglios. O plexo segue os ramos dessa artéria até o rim, emitindo fibras nervosas para os vasos sanguíneos e túbulos convolutos dos néfrons. O plexo renal inclui:
Inervação simpática
Inervação parassimpática
Fibras aferentes da dor dos rins a caminho da medula espinhal
Os nervos simpáticos originam-se do plexo aórtico abdominal (especialmente de seus gânglios mesentéricos superiores e celíacos). Eles controlam o fluxo sanguíneo renal e a taxa de produção de urina: quando a pressão arterial cai, estimulam os rins a secretarem a renina, uma enzima que ativa os mecanismos hormonais para restaurar a pressão arterial. A inervação parassimpática provém dos nervos vagos.
Néfron
Os néfrons são as unidades morfofuncionais dos rins. Cada néfron consiste em duas partes:
Um corpúsculo renal (onde o plasma sanguíneo é filtrado).
Um túbulo renal (no qual passa o fluido filtrado).
Intimamente associado a um néfron está o suprimento sanguíneo dele. Como vimos anteriormente, o rim contém cerca de um milhão de néfrons.
Por se tratar de uma estrutura microscópica, estudaremos apenas seus conceitos gerais.
Os dois componentes de um corpúsculo renal são:
Cápsula glomerular, uma cúpula epitelial de parede dupla que envolve os capilares glomerulares.
O plasma sanguíneo é filtrado na cápsula glomerular; em seguida, o líquido filtrado passa para o túbulo renal, que possui três seções principais.
Na ordem em que o fluido passa por eles, o túbulo renal consiste em:
Túbulo contorcido proximal
Alça renal ou alça de Henle
Túbulo contorcido distal
Proximal denota a parte do túbulo próximo da cápsula glomerular; distal, a parte que está mais longe. O corpúsculo renal e os dois túbulos contorcidos ficam dentro do córtex renal. A alça de néfron se estende até a medula renal, faz uma curva fechada e retorna a esse córtex.
Os túbulos contorcidos distais de vários néfrons esvaziam-se em um único duto coletor. Os dutos de coleta então se unem e convergem em várias centenas de grandes dutos papilares, que drenam para os cálices menores via papila renal.
Por meio da medula renal, os dutos coletores e papilares se estendem do córtex renal até a pelve renal. Vejamos a figura a seguir:
Nota clínica: nefroptose
A nefroptose (ou rim flutuante) é caracterizada pelo deslocamento inferior ou pela queda do rim. Ela ocorre quando ele escorrega de sua posição normal por três motivos:
- Falta de sustentação na topografia
- Órgãos adjacentes
- Sua fáscia
A nefroptose se desenvolve mais frequentemente em pessoas muito magras com deficiência da cápsula adiposa ou da fáscia renal. Ela é perigosa, já que o ureter pode dobrar e bloquear o fluxo de urina.
O acúmulo de urina resultante exerce pressão sobre os rins, o que danifica o tecido. A torção do ureter também causa dor. A nefroptose é muito comum.
Saiba mais
Cerca de uma em cada quatro pessoas apresenta algum grau de enfraquecimento das faixas fibrosas que mantêm o rim no lugar. Isso é 10 vezes mais comum em mulheres do que em homens.
Nota clínica: nefrolitíase
Um cálculo renal é uma massa sólida e dura formada por cálcio, fosfato, ácido úrico e proteína. Formados na pelve renal, os cálculos renais geralmente são pequenos o suficiente para passar despercebidos no fluxo urinário. Alguns, no entanto, crescem até alguns centímetros e podem bloquear a pelve renal ou o ureter, o que pode levar à destruição dos néfrons à medida que aumenta a pressão no rim.
Quando o cálculo é grande e irregular, ao descer pelo ureter, estimula fortes contrações que podem ser extremamente dolorosas. Também é possível lesar a mucosa do ureter e causar hematúria (sangue na urina). As causas dos cálculos renais incluem:
Hipercalcemia (excesso de cálcio no sangue)
Desidratação
Desequilíbrios de pH
Infecções frequentes do trato urinário
Aumento da próstata, causando retenção de urina (intravesical)
Os cálculos renais, às vezes, são tratados com medicamentos para a dissolução de pedras, mas casos do tipo podem requerer sua remoção cirúrgica.
Exemplo
Uma técnica não cirúrgica denominada litotripsia usa o ultrassom para pulverizar os cálculos em grânulos finos facilmente eliminados na urina.
Conceitos gerais do sistema urinário e do rim
O especialista Jose Carlos Siciliano fará resumo do módulo, abordando todos os subtópicos descritos neste módulo.
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MÓDULO 2
Identificar os elementos de armazenamento e condução do sistema urinário
Ureteres
Conceitos e principais características
A pelve renal leva a urina para o ureter, um tubo musculomembranoso retroperitoneal que se estende até a vesícula urinária (bexiga). O ponto de união entre essa pelve e o ureter é conhecido como junção ureteropélvica, enquanto o de entrada do ureter na bexiga urinária é denominado junção ureterovesical.
O ureter tem cerca de 25cm de comprimento e atinge um diâmetro máximo de cerca de 1,7cm próximo da bexiga. Já o lúmen é muito estreito e, como já vimos, facilmente obstruído por urolitíase (cálculos renais). Durante seu trajeto, o ureter possui três pontos de estreitamento:
Na junção ureteropélvica.
Ao cruzar os vasos ilíacos comuns na pelve.
Na junção ureterovesical.
Nessas regiões, sua luz torna-se mais estreita. Cálculos renais ainda podem causar obstrução com mais facilidade.
Os ureteres passam em uma posição posterior em relação à bexiga e entram nela por baixo, penetrando obliquamente por sua parede muscular e abrindo-se em seu assoalho. Uma pequena aba da mucosa da bexiga atua como uma válvula na abertura de cada ureter para impedir que a urina retorne para ele quando a bexiga se contrai. O ureter possui três camadas:
Uma mucosa interna.
Uma camada muscular média.
Uma camada chamada adventícia externa.
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O epitélio de transição reveste o trato urinário, começando nos cálices menores dos rins e se estendendo por ureteres, bexiga urinária e parte da uretra.
O músculo consiste em duas camadas de músculo liso ao longo da maior parte do comprimento do ureter, mas uma terceira camada aparece na parte inferior dele. A muscular interna, por sua vez, é composta por células musculares longitudinais.
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As células na próxima camada superficial após a muscular interna têm arranjo circular, enquanto a terceira e mais externa camada no ureter inferior é novamente longitudinal. Ondas peristálticas de contração na musculatura conduzem a urina da pelve renal para a bexiga.
A adventícia do ureter é uma camada de tecido conjuntivo que adere o ureter aos tecidos circundantes. Ele se mistura com:
A cápsula do rim na extremidade superior.
O tecido conjuntivo da parede da bexiga na extremidade inferior.
Os ureteres recebem ramos arteriais de vasos adjacentes à medida que passam em direção à bexiga. Observemos agora suas três porções ou partes:
Porção superior
Irrigada por ramos das artérias renais.
Parte média
Recebe ramos da aorta abdominal, das artérias gonadais e das artérias ilíacas comuns.
Parte inferior
Recebe ramos das artérias ilíacas internas.
Dica
As veias seguem esse mesmo padrão.
Os vasos linfáticos que drenam a parte superior de cada ureter vão para os linfonodos lombares. Na porção média, a drenagem é feita para os linfonodos associados aos vasos ilíacos comuns. Já na parte inferior de cada ureter, a linfa drena para os linfonodos associados aos vasos ilíacos externos e internos.
Por meio de nervos que seguem os vasos sanguíneos, a inervação do ureter é feita por estes plexos:
Renal
Aórtico
Hipogástrico superior
Hipogástrico inferior
As fibras eferentes viscerais vêm de fontes simpáticas e parassimpáticas, enquanto as aferentes viscerais retornam aos níveis da medula espinhal de T11 a L2. Geralmente relacionada com a distensão do ureter, a dor ureteral se refere a áreas cutâneas supridas pelos níveis da medula espinhal de T11 a L2.
Essas áreas cutâneas incluem:
A parede abdominal posterior e lateral abaixo das costelas e acima da crista ilíaca.
A região púbica.
O escroto nos homens.
Os grandes lábios nas mulheres.
A face anterior da porção proximal da coxa.
Nota clínica: ureter duplo
A duplicação ureteral é a anormalidade congênita mais comum associada ao trato urinário, ocorrendo em cerca de 1% da população. Ela pode ocorrer unilateral ou bilateralmente, podendo ainda ser parcial ou completa. Nesse caso, os ureteres parcialmente duplicados se fundem em um único ureter próximo da bexiga urinária (também conhecido como ureter bífido).
Já na duplicação completa, os ureteres duplicados podem formar o ureterocele, o ureter ectópico ou o ureter ortotópico. O ectópico é capaz de causar complicações severas.
Exemplo
Em vez de desaguar na bexiga, o deságue pode ocorrer no útero e na vagina, exigindo uma intervenção cirúrgica.
As duplicações completas também estão associadas a um risco aumentado de:
Infecção do trato urinário (ITU).
Obstrução.
Refluxo vesicoureteral.
Nota clínica: lesões cirúrgicas no ureter
Os ureteres podem ser lesionados durante cirurgias abdominais, retroperitoneais, pélvicas ou ginecológicas, como resultado da interrupção inadvertida de seu suprimento sanguíneo. A identificação pela pelve durante todo o seu percurso configura uma medida preventiva importante.
As anastomoses longitudinais entre os ramos arteriais que suprem os ureteres são geralmente adequadas para manter o suprimento sanguíneo ao longo deles, porém, às vezes, isso não acontece. A tração do ureter durante a cirurgia pode causar uma ruptura tardia dele.
Vesícula urinária
Conceitos e principais características
A vesícula urinária (bexiga) é o elemento mais anterior das vísceras pélvicas. Embora esteja inteiramente situado na cavidade pélvica quando vazia, ela se expande superiormente para a cavidade abdominal ao ficar cheia.
Com o formato de um cone, uma bexiga vazia possui:
Um ápice.
Uma base.
Uma superfície superior
Duas superfícies ínferolaterais.
A bexiga urinária está situada atrás da sínfise púbica e abaixo do peritônio, sendo revestida por ele somente em sua superfície superior. O ápice da bexiga é direcionado para a sínfise púbica, estrutura conhecida como ligamento umbilical mediano (um remanescente embrionário do úraco) contínuo, a partir do ápice em direção ao umbigo.
A base da bexiga tem a forma de um triângulo (cone) invertido e está voltada posteriormente. Os dois ureteres entram nela em cada um dos cantos superiores da base, enquanto a uretra drena inferiormente pelo canto inferior da base.
No interior, o revestimento da mucosa na base da bexiga é liso e firmemente preso à camada de músculo liso subjacente da parede ― ao contrário de outras partes dela, onde é dobrada e fracamente presa à parede. A área triangular lisa entre os óstios (aberturas) dos ureteres e da uretra no interior da bexiga é conhecida como trígono vesical, um local frequentemente afetado por infecções.
As superfícies inferolaterais da bexiga estão situadas entre os seguintes músculos:
Levantadores do ânus do diafragma pélvico
Obturadores internos
A superfície superior é ligeiramente abaulada quando a bexiga está vazia. Essa superfície, como vimos, aumenta à medida que a bexiga se enche. A bexiga possui um colo, região onde surge a uretra. Essa é a parte mais fixa dela. Além disso, ela é ancorada na posição por um par de faixas fibromusculares resistentes que conectam o colo e a parte pélvica da uretra ao aspecto posteroinferior de cada osso púbico.
Nas mulheres, essas bandas fibromusculares são ― com a membrana perineal e os músculos associados ― denominadas ligamentos pubovesicais.
Já nos homens, as bandas fibromusculares emparelhadas são conhecidas como ligamentos puboprostáticos, por se misturarem com a cápsula fibrosa da próstata.
A bexiga urinária comporta, em média, de 300 a 500mL, podendo armazenar até 1500mL de urina antes de se esvaziar. Essa capacidade é menor nas mulheres, porque o útero ocupa o espaço imediatamente superior ao da bexiga urinária. Falaremos mais adiante sobre o reflexo de micção.
Três camadas constituem a parede da bexiga urinária. A mais profunda é a mucosa, que é uma membrana mucosa composta de epitélio de transição e uma lâmina própria subjacente semelhante à dos ureteres. Ao redor da mucosa está a camada muscular. Denominada músculo detrusor de urina, ela consiste em três subgrupos de fibras musculares lisas:
Longitudinal interna
Circular média
Longitudinal externa
A camada mais superficial da bexiga urinária nas superfícies posterior e inferior é a adventícia, formada de tecido conjuntivo areolar e contínua em relação à dos ureteres. Sobre a superfície superior da bexiga urinária está a serosa, uma camada de peritônio, conforme abordamos anteriormente.
A bexiga urinária é irrigada por duas artérias:
Surge da porção patente da artéria umbilical.
Provém da artéria ilíaca interna.
Atenção
A artéria vesical inferior é inexistente em mulheres: quem supre o território dela é a artéria vaginal.
A drenagem venosa segue a arterial, drenando para um plexo venoso vesical que termina na veia ilíaca interna. A linfa, por sua vez, drena para os linfonodos ilíacos externos. A bexiga urinária recebe sua inervação sensitiva e motora dos:
Plexos hipogástricos superior e inferior.
Nervos esplâncnicos pélvicos.
A eliminação de urina da bexiga urinária é chamada de micção. Ela ocorre por meio de uma combinação de contrações musculares involuntárias e voluntárias.
Quando o volume de urina na bexiga urinária excede de 200 a 400mL, a pressão dentro dela aumenta consideravelmente.
Com isso, os receptores de estiramento em sua parede transmitem impulsos nervosos para a medula espinal.
Esses impulsos se propagam para o centro de micção nos segmentos S2 e S3 da medula espinal sacral, disparando um reflexo espinal denominado reflexo de micção.
Nesse arco reflexo, os impulsos parassimpáticos do centro de micção se propagam para a parede da bexiga urinária e do esfíncter uretral interno. Os impulsos nervosos causam uma contração do músculo detrusor de urina e o relaxamento desse esfíncter. Simultaneamente, o centro de micção inibe os neurônios motores somáticos que inervam o músculo esquelético no esfíncter uretral externo. Com a contração da parede da bexiga urinária e o relaxamento dos esfíncteres, ocorre a micção.
Atenção
O enchimento da bexiga urinária causa uma sensação de plenitude que inicia um desejo consciente de urinar antes que o reflexo de micção realmente ocorra.
Embora o esvaziamento da bexiga urinária seja um reflexo, aprendemos, na primeira infância, a iniciá-lo e a interrompê-lo voluntariamente. Por intermédio do controle aprendido do músculo esfíncter uretral externo e de certos músculos do assoalho pélvico, o córtex cerebral pode iniciar a micção ou retardar sua ocorrência por um período limitado.
Nota clínica: incontinência urinária
A falta de controle voluntário sobre a micção é chamada de incontinência urinária. Em bebês e crianças de dois a três anos de idade, a incontinência é normal, já que os neurônios do esfíncter uretral externo não estão completamente desenvolvidos. A micção ocorre sempre que a bexiga urinária está suficientemente distendida para estimular o reflexo de micção. A incontinência urinária também ocorre em adultos e, com maior frequência, em indivíduos idosos.
Existem quatro tipos de incontinência urinária:
A incontinência de estresse (esforço) é o tipo mais comum de incontinência em mulheres jovens e de meia-idade, sendo o resultado da fraqueza dos músculos profundos do assoalho pélvico. Com isso, qualquer estresse físico que aumente a pressão abdominal causa o vazamento de urina da bexiga urinária.
Tosse, espirro, riso, exercícios, esforço, levantamento de objetos pesados e gravidez.
Mais comum em pessoas idosas, a incontinência de urgência é caracterizada por uma urgência abrupta e intensa de urinar seguida por uma perda involuntária de urina.
A incontinência por transbordamento refere-se ao vazamento involuntário de pequenas quantidades de urina causado por algum tipo de bloqueio ou por contrações fracas da musculatura da bexiga urinária. Quando o fluxo de urina é bloqueado, a bexiga urinária fica cheia demais. Com isso, a pressão interna aumenta até que pequenas quantidades dela comecem a sair.
Por conta de uma próstata aumentada, de pedras nos rins ou quando os músculos da bexiga urinária não podem mais se contrair.
A incontinência funcional é o extravasamento de urina resultante da incapacidade de chegar a tempo ao banheiro. Isso resulta de algumas condições de saúde.
Acidente vascular cerebral, artrite severa ou doença de Alzheimer.
Uretra
Conceitos e principais características
Última porção da parte de condução do sistema urinário, a uretra é um tubo que possui diferenças significativas entre homens e mulheres.
Uretra masculina
Com 15 a 20cm de comprimento, ela conta com três porções:
Uretra prostática
Começa na bexiga urinária, passando através da próstata por cerca de 2,5cm. Durante o orgasmo, o homem recebe o sêmen das glândulas reprodutivas.
Uretra membranosa
É constituída por uma porção curta (0,5cm) de parede fina por onde a uretra passa através do assoalho muscular da cavidade pélvica.
Uretra esponjosa (uretra peniana)
Com cerca de 15cm de comprimento, ela passa pelo corpo esponjoso do pênis até o orifício uretral externo. Nessa porção, a uretra se dilata e forma uma região chamada de fossa navicular.
Alguns autores ainda consideram a presença de uma porção anterior à prostática chamada de uretra pré-prostática ou intramural.
Uretra feminina
Na mulher, a uretra tem de 3 a 4cm de comprimento e está ligada à parede anterior da vagina por um tecido conjuntivo fibroso. Sua abertura, o orifício uretral externo, fica entre o orifício vaginal e o clitóris.
A uretra masculina participa tanto do sistema reprodutor (pois permite a passagem de sêmen) quanto do urinário (uma vez que possibilita a passagem de urina). A feminina, por sua vez, tem função relacionada somente ao sistema urinário.
Dessa forma, a uretra prostática possui orifícios correspondentes à abertura dos dois dutos ejaculatórios responsáveis pelo transporte de espermatozoides e de outros componentes do sêmen. Essa região é denominada colículo seminal (Verumontanum). No colículo seminal, também existe o utrículo prostático, um orifício de fundo cego correspondente, na mulher, ao útero. A uretra prostática é frequentemente alvo de obstrução em casos de hiperplasia prostática benigna, prejudicando o fluxo de urina.
Repare na imagem a seguir dos dois orifícios dos dutos ejaculatórios e do utrículo prostático. Essa região é a do colículo seminal. As glândulas bulbouretrais estão presentes perto do esfíncter externo da uretra.
A uretra esponjosa recebe o produto das glândulas bulbouretrais (de Cowper), cujo objetivo é neutralizar a acidez da uretra esponjosa e prepará-la para a passagem dos espermatozoides. Essa uretra ainda possui diversos orifícios que correspondem aos dutos das glândulas uretrais (glândulas de Littré), que são responsáveis por secretar muco e impedir lesões na mucosa. Reduzidas a um par na mulher, as glândulas uretrais são chamadas de glândulas de Skene.
Nota clínica: hipospadias
A hipospadia é um defeito congênito urogenital no qual a abertura uretral fica localizada mais próxima do que sua localização usual na ponta da glande. Ela é a segunda atipicidade congênita mais comum, existindo proporcionalmente em cada bebê de um grupo de 300 bebês do sexo masculino. De 75% a 87% dos casos ocorrem na forma distal ou tipo coronal, ou seja, com o meato urinário mais próximo da extremidade da glande peniana (como consta nas imagens anteriores).
A hipospadia pode ser de três tipos:
- Tipo coronal
Trata-se do primeiro e mais frequente (87% dos casos).
- Tipo peniano-escrotal
Com 10% dos casos, ele é assim chamado pelo fato de que a uretra termina ali ― e não há conduto urinário na porção distal peniana. Os restantes são uretrais e ficam transformados numa banda fibrosa que origina uma curva em flexão. O tipo peniano-escrotal é um caso de solução difícil, precisando de dois ou três tempos operatórios.
- Tipo perineal
Seus casos são graves: neles, o pênis apresenta uma forma amorfa.
Nos casos de hipospadias proximais (escrotais e perineais) associadas à criptorquidia bilateral (testículos que não desceram), é obrigatória a realização do diagnóstico diferencial com intersexo antes do tratamento.
Nos dois sexos, a mucosa tem um epitélio:
De transição: Na região próximo da bexiga.
Escamoso: Estratificado próximo do orifício externo.
Colunar: Entre os dois epitélios, existem áreas de epitélio colunar estratificado e pseudoestratificado na uretra masculina, e somente de pseudoestratificado na feminina.
Tanto no homem quanto na mulher, o músculo detrusor de urina da bexiga urinária é mais grosso na região próximo da uretra para formar o esfíncter uretral interno, que comprime a uretra e retém a urina na bexiga. Como esse esfíncter é composto de músculo liso, ele está, como apontamos anteriormente, sob controle involuntário. Após passar pelo assoalho pélvico, a uretra é circundada por um esfíncter uretral externo do músculo esquelético, que fornece controle voluntário sobre a eliminação da urina.
Nota clínica: cistites
O comprimento relativamente curto da uretra nas mulheres torna-as mais suscetíveis a infecções da bexiga que os homens. O principal sintoma da ITU, no caso delas, é usualmente a inflamação da bexiga. Essa infecção pode ser controlada, na maioria das situações, por antimicrobianos orais, sendo resolvida sem complicações.
Em crianças menores, a ITU pode se espalhar através dos ureteres para os rins (pielonefrite), ocorrendo a lesão renal e a subsequente insuficiência renal aguda (IRA) ― e, às vezes, até uma falência renal (IRC). Nessas situações, o diagnóstico precoce e o tratamento são de fundamental importância.
Elementos de armazenamento e condução do sistema urinário
O especialista José Carlos Siciliano fará um resumo abordando todos os subtópicos descritos neste módulo.
Verificando o aprendizado
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Conclusão
Considerações Finais
Vimos neste conteúdo que o sistema urinário, além de produzir urina e, como consequência disso, expulsar resíduos metabólicos, participa, graças às inúmeras funções do rim, de processos essenciais para a homeostase. O rim, afinal, é capaz de regular a osmolaridade, a pressão sanguínea e os níveis de glicose via gliconeogênese, além de, entre tantas outras funções, produzir hormônios.
Em seguida, analisamos a anatomia do rim e sua relação com o peritônio, assim como a posição dele dentro da cavidade abdominal. Estudamos sua arquitetura externa e interna, além de seu sistema produtor e coletor de urina: o néfron, os cálices menores e maiores e a pelve renal.
Também abordamos a parte do sistema urinário responsável pela condução (ureteres e uretra) e pelo armazenamento (bexiga urinária) de urina. Verificamos que os ureteres são tubos longos que possuem relações anatômicas com várias estruturas da cavidade abdominal e pélvica.
Perscrutamos ainda a anatomia externa e interna da bexiga urinária, verificando sua inervação e como ocorre o reflexo de micção. Por fim, discutimos a respeito da anatomia da uretra e descrevemos as diferenças entre a uretra masculina e a feminina.
Podcast
Agora, o especialista José Carlos Siciliano Oliveira encerra com um resumo do conteúdo.
CONQUISTAS
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Reconheceu os conceitos gerais sobre o sistema urinário e o rim.
Identificou os elementos de armazenamento e condução do sistema urinário.