A aplicação da anatomia no desenvolvimento da habilidade de reconhecimento e investigação de acidentes e estruturas anatômicas da cintura pélvica e membros inferiores para a área da saúde.
Reconhecer os pontos anatômicos e sua localização na cintura pélvica e membros inferiores por meio das técnicas palpatórias, aplicadas no exame clínico do paciente e na realização de diversas técnicas terapêuticas, relevantes para uma adequada formação acadêmica na área da saúde.
Identificar as formas de palpação das estruturas anatômicas da pelve e coxa
Descrever as técnicas de palpação das estruturas anatômicas do joelho
Reconhecer as técnicas de palpação das estruturas anatômicas da perna, tornozelo e pé
Abordaremos neste conteúdo a anatomia de superfície e palpatória da cintura pélvica, do quadril e dos membros inferiores. Inicialmente, é necessária a identificação das estruturas anatômicas, sempre relacionando às estruturas circunvizinhas, a fim de facilitar a busca das estruturas pelo examinador.
As estruturas anatômicas pertencentes à cintura pélvica e ao quadril são envolvidas por uma couraça muscular e boa parte das estruturas ósseas localiza-se mais profundamente, ou seja, não são tão expostas. No mesmo sentido, os ligamentos da região situam-se em um plano profundo, que indica uma palpação indireta na maioria das vezes. Entretanto, os músculos da região glútea e coxa são facilmente identificados por meio da anatomia de superfície.
Os músculos aqui serão apresentados em regiões:
Regiões anterior, lateral e posterior
Região anterior, lateral e posterior
Também abordaremos as estruturas do tornozelo e do pé em suas peculiaridades osteomusculoligamentares.
Identificar as formas de palpação das estruturas anatômicas da pelve e coxa
O ilíaco, também conhecido como osso do quadril, tem a incumbência de conectar o esqueleto axial ao esqueleto apendicular inferior. Por isso, os ilíacos constituem a cintura pélvica, e, associado ao sacro, formam a pelve óssea.
Podemos destacar, como pontos-chave da palpação da região pélvica e coxa, as seguintes estruturas:
Crista Ilíaca
Espinha ilíaca anterossuperior e inferior
Trocânter maior do fêmur
Tubérculo púbico
Espinha ilíaca posterossuperior e inferior
Tuberosidade isquiática
Essa estrutura localiza-se superiormente no ilíaco (osso do quadril) e pertence à porção do ílio. Assim, é facilmente palpável na pelve. O examinador, com a mão espalmada, deve deslizar os seus dedos na face lateral do abdome, tomando como referência as linhas axilares anteriores. Em seguida, o avaliador volta as palmas inferiormente. Ao se deparar com a superfície mais rígida, encontra com a crista ilíaca, palpa no sentido anteroposterior para delimitá-la, como mostra a figura.
Seguindo pela crista ilíaca anteriormente, na face anterior e proximal da coxa, o examinador poderá perceber uma elevação, que configura a EIAS.
Fica localizada cerca de quatro dedos ínfero-medialmente à EIAS.
O examinador deve localizar a crista ilíaca e dirigir-se posteriormente. Ao traçar uma linha imaginária do ponto mais alto das cristas ilíacas até a coluna lombar, o ponto refere-se ao processo espinhoso de L4. Na sequência, deve deslizar o dedo inferiormente para encontrar o processo espinhoso de L5. A partir de L5, dois dedos lateralmente, o examinador palpará a EIPS.
O avaliador deve seguir a crista ilíaca posteriormente para encontrar a saliência óssea referente à espinha:
A partir da EIPS, dois dedos ínfero-medialmente, está a EIPI.
Esse acidente ósseo do ilíaco fica localizado inferiormente e é bastante robusto. Para palpação, divida a região em quatro quadrantes. No quadrante ínfero-medial, palpe cerca de três dedos acima da prega glútea.
O fêmur é o maior osso em comprimento do corpo humano e é classificado como osso longo. Na sua porção proximal, é encoberto por músculos densos, o que expõe poucas estruturas proximalmente. Nesse sentido, o trocânter maior do fêmur é bastante superficializado e um ponto de referência para encontrarmos músculos que ali se inserem, como piriforme, glúteo médio e mínimo.
Essa estrutura fica bem exposta na face lateral, no terço proximal da coxa. O examinador deve buscar o ponto mais alto da crista ilíaca. A partir desse ponto, cinco dedos abaixo, encontra-se uma grande saliência, que é o tubérculo maior. Para confirmar, ao colocar a mão na referida estrutura, o examinador realiza uma discreta rotação lateral e medial do quadril. Com a mão no trocânter, percebe a rotação do segmento, isto é, o trocânter maior fica mais móvel durante a rotação.
A região glútea compreende a região anterior delimitada pelo músculo tensor da fáscia lata, posteriormente ao sulco interglúteo, e a face posterior do ílio seguindo as cristas ilíacas.
Em função do volume muscular da região glútea, a área é preferencial, por exemplo, nas injeções intramusculares.
Os músculos da região glútea movem a articulação do quadril. Com o membro inferior fixo, podem mover ainda a pelve em relação ao fêmur, promovendo movimentos denominados de básculas. No caso da região glútea, os grupamentos que ali estão promovem as básculas lateral e posterior.
Na sua maioria, são grupamentos musculares robustos, com exceção do grupamento rotator lateral da coxa: m. gêmeos superior e inferior, quadrado da coxa, obturatórios externo e interno. O m. piriforme que pertence a esse grupamento, por ser o ventre mais volumoso, é palpável indiretamente na região glútea.
Podemos dividir a região em:
A camada superficial compreende: o glúteo máximo, glúteo médio e tensor da fáscia lata.
Na camada profunda, temos glúteo mínimo, piriforme, gêmeo superior e inferior, obturatório externo, obturatório interno, quadrado da coxa.
Vejamos tais regiões:
M. glúteo máximo –> É o músculo que possui o maior ventre da região, classificado como largo. Assim, cobre toda a região e tem relação com o Ilíaco, face dorsal do sacro e a região proximal e posterior do fêmur. O músculo realiza extensão e rotação lateral e é fundamental em tarefas cotidianas como subir escadas. Para palpá-lo, o examinador posiciona o indivíduo/paciente em decúbito ventral com o joelho fletido:
Observe na imagem que o examinador realiza uma pequena resistência ao movimento de extensão da coxa. Note que a mão esquerda palpa o ventre do glúteo máximo. A linha preta demarca a margem glútea superior; a linha branca, a margem inferior.
M. glúteo médio –> O músculo é recoberto em boa parte pelo músculo glúteo máximo. Apenas a sua porção mais anterior é bem superficializada, envolvida por uma fáscia, denominada aponeurose glútea. Portanto, o m. glúteo médio fica profundamente ao glúteo máximo, posterior ao m. tensor da fáscia lata. Posteriormente, tem relação com o m. piriforme.
O m. glúteo médio realiza abdução e rotação medial da coxa e, com o membro inferior fixo, faz báscula lateral, fundamental para o desenvolvimento da marcha.
Para palpá-lo, o examinador posiciona o indivíduo/paciente em decúbito lateral, e solicita leve abdução da coxa. Assim, com uma das mãos, identifica a EIAS e traça uma linha imaginária posteriormente. Com a outra mão, o examinador palpa a borda posterior do m. glúteo médio. O ventre do músculo em questão ficará compreendido entre a linha imaginária e a borda posterior.
M. glúteo mínimo –> O músculo mais profundo, sua palpação é indireta já que os músculos que o recobrem (m. glúteo máximo e médio) impedem a sua individualização. O glúteo mínimo possui as mesmas ações do que os músculos glúteo médio e tensor da fáscia lata — abdução e rotação medial da coxa e báscula lateral.
Com o indivíduo/paciente em decúbito lateral, o examinador deve posicionar sua mão acima da borda superior do trocânter maior do fêmur e, a partir desse ponto, palpar indiretamente o m. glúteo mínimo.
M. tensor da fáscia lata –> O músculo tensor da fáscia lata localiza-se lateralmente à EIAS e está bem superficalizado. Como descrito anteriormente, o músculo em questão realiza abdução e rotação medial da coxa e báscula lateral da pelve. Sua inserção é contínua na fáscia lata na região lateral da coxa, o que justifica o seu nome.
Na região lateral, essa fáscia lata torna-se mais espessa e forma a banda ou o trato iliotibial. Essa faixa fibrosa serve também de inserção do músculo glúteo máximo.
Para palpar o tensor da fáscia lata, o examinador posiciona o indivíduo/paciente em decúbito lateral com os joelhos fletidos. Em seguida, solicita-se ao indivíduo uma abdução. O examinador deve posicionar os dedos lateralmente à EIAS com o polegar e o indicador e assim delimitar suas bordas, pois durante a manobra o tensor da fáscia lata está totalmente exposto, como vemos na foto. Na face lateral da coxa, o tensor se insere no trato iliotibial (TIT). Para explorá-la, o examinador deve deslizar os dedos na face lateral da coxa.
M. piriforme –> Encontra-se na camada profunda da região glútea. A partir dele, no sentido craniocaudal, inicia-se o grupamento rotator lateral da coxa, também denominado de pelvitroncantérico. O m. piriforme faz abdução da coxa e é um sinergista no movimento de abdução do quadril. Sua origem é na face ventral do sacro e insere-se na margem superior do trocânter maior do fêmur. Devido à profundidade em que se encontra, sua palpação é indireta.
O examinador posiciona o paciente/indivíduo em decúbito ventral, a partir da porção média da margem lateral do sacro, palpa em direção à margem superior do trocânter maior do fêmur.
Para facilitar a palpação indireta, o examinador pode solicitar uma rotação lateral para aumentar a tensão do m. pirifome.
Os demais músculos da camada profunda da região glútea (obturatório externo, obturatório interno, gêmeo superior, gêmeo inferior e quadro da coxa) –> Fecham o grupamento rotator lateral da coxa.
Como são pequenos, na anatomia palpatória, fica difícil o acesso para palpação direta e indireta. Para uma análise do grupamento supracitado, sugere-se uma palpação abaixo do m. piriforme e na região da face posterior do fêmur.
Paciente/indivíduo em decúbito lateral, joelho fletido e coxa levemente abduzida. O examinador coloca os dedos abaixo da borda inferior do m. piriforme.
A coxa possui um formato cilíndrico e os músculos recobrem o fêmur. Os grupamentos musculares são fortes e com ventres grandes que facilitam o exame físico. Os músculos da coxa são divididos em três compartimentos ou lojas a saber:
Os músculos que pertencem ao grupamento anterior são: o iliopspas, o sartório e o quadríceps da coxa ou femoral (reto da coxa, vasto lateral, vasto medial e intermédio).
M. iliopsoas –> Esse músculo é formado pela união dos ventres do m. psoas maior na parede posterior do abdome com o m. ilíaco que se localiza na fossa ilíaca do osso do quadril. As suas fibras se unem após cruzarem inferiormente o ligamento inguinal para se transformarem no m. iliopsoas.
Sartório –> O sartório é um músculo biarticular, pois cruza a articulação do quadril e do joelho. Por isso, realiza no quadril flexão, abdução e rotação externa. Já no joelho, o músculo em questão faz flexão e rotação medial.
Quadríceps da coxa ou femoral –> Formado pelo reto femoral, vasto lateral, vasto medial e vasto intermédio; o único que não há como ser palpado é o vasto intermédio. O referido grupamento é responsável pela extensão do joelho, por isso também é chamado no âmbito clínico de aparelho extensor do joelho.
Dos seus componentes, o único que é um músculo biarticular é o reto femoral, pois, além da extensão do joelho, realiza flexão da coxa.
O reto femoral pode ser identificado com o dedo na espinha ilíaca anteroinferior:
O compartimento medial da coxa também é conhecido como grupamento adutor da coxa. Os músculos contidos nessa porção anatômica do fêmur são potentes e com um braço de alavanca favorável para geração de um grande torque adutor. Os músculos da loja medial são:
Leia a seguir sobre cada um deles:
O músculo representa a região limítrofe entre o compartimento anterior e medial. Por essa razão, realiza tanto a flexão do quadril como sua adução. Pertence ao assoalho trígono femoral e está próximo ao músculo adutor longo.
O examinador deve colocar o indivíduo/paciente em decúbito dorsal e posicionar a coxa em abdução. O examinador solicita uma leve adução da coxa. Nessa manobra, o tendão do adutor longo ficará bem saliente. A partir dessa identificação, lateralmente a ele, estará o músculo pectíneo conforme vemos na foto.
A mão direita do examinador está sobre o pectíneo. Com uma pequena resistência, possibilita a delimitação palpatória do quadríceps.
Esse músculo encontra-se bem superficializado e de fácil acesso. Ele forma um dos limites do trígono femoral. Bastante superficial na face medial da coxa, a partir de uma leve abdução, o tendão do adutor longo será estirado e exposto e, assim, torna-se facilmente palpável.
O indivíduo/paciente fica em decúbito dorsal, com a coxa abduzida. O examinador solicita uma leve adução contra uma pequena resistência imposta por uma das mãos. Em seguida, palpa as duas bordas do m. adutor longo.
A mão direita do examinador promove uma resistência na face medial do joelho. Com os dedos em pinça, delimitam-se as suas bordas anterior e posterior.
Esse músculo localiza-se profundamente ao m. adutor longo. Por esse motivo, a sua palpação é indireta. O paciente/indivíduo deve ser posicionado em decúbito dorsal, com o quadril fletido e abduzido e joelho flexionado. O examinador utiliza a referência da borda posterior do m. adutor longo e introduz o dedo indicador, médio e anelar logo abaixo da borda, como vemos na foto.
Logo em seguida, o examinador solicita uma adução da coxa colocando uma das mãos na face medial para fazer uma leve resistência. Nesse momento, o músculo adutor curto entrará em tensão e sentiremos o seu ventre.
Repare que a mão esquerda do examinador promove uma resistência na face medial do joelho. Com a mão direita, o segundo, terceiro e quarto dedos penetram profundamente a borda posterior do adutor longo.
Esse músculo dá o contorno arredondado da coxa medialmente, no seu terço médio. Por isso o seu ventre é bem exposto. O adutor magno é dividido em duas porções: a adutora (feixe mais medial) e a extensora (feixe mais posterior).
O paciente/indivíduo deve estar em decúbito dorsal, com o quadril fletido e abduzido e joelho flexionado. O examinador deve impor uma pequena resistência para adução e colocar os dedos indicador e médio no terço proximal e médio da coxa. A mesma manobra pode ser executada em decúbito ventral.
A mão esquerda do examinador promove uma resistência na face medial do joelho. Com a mão direita, o indicador e médio palpam o ventre do adutor magno no seu terço proximal e médio da coxa.
O referido músculo é o mais delgado e longo do grupamento medial da coxa. Além disso, encontra-se mais superficial na região e dirige-se posteriormente ao joelho, e se insere na face externa do côndilo medial da tíbia. Por isso, é um músculo biarticular, pois realiza adução do quadril e flexão do joelho (ou perna).
Para palpá-lo, o examinador posiciona o paciente/indivíduo em decúbito dorsal, com o quadril fletido. Simultaneamente, o examinador solicitará uma flexão da perna e adução da coxa. Nesse momento, pela ação do grácil, o seu ventre ficará mais tensionado e facilitará a sua palpação no terço médio para distal da coxa.
A mão direita do examinador promove uma resistência na face medial da perna para os movimentos de flexão do joelho e adução do quadril. Com a mão esquerda no terço médio para distal da coxa, o examinador palpa o ventre do grácil.
Os músculos do compartimento posterior são:
Bíceps da coxa ou femoral (porção longa e curta)
Semitendíneo ou semitendinoso
Semimembranáceo ou semimembranoso
O referido grupamento, com exceção da porção curta do bíceps, também é denominado de músculos isquiossurais ou isquiotibiais, devido à sua origem comum na tuberosidade isquiática e inserção na perna (na face medial e proximal da tíbia e na cabeça da fíbula). Esse grupamento é responsável pela extensão da coxa e flexão da perna, por isso são biarticulares, exceto a porção curta do bíceps femoral.
Bíceps da coxa porção longa –> É o músculo mais lateral dos isquiossurais. Para realizar a sua palpação, o examinador posiciona o indivíduo/paciente em decúbito ventral, com o joelho estendido. Com a mão mais em sentido cranial, palpa a tuberosidade isquiática, origem comum dos isquiossurais. Com a mão distal, o examinador colocará a palma na fossa poplítea e lateralmente perceberá a tensão do bíceps, após solicitar uma leve flexão de joelho. A mão esquerda palpa a tuberosidade isquiática e a mão direita toca na face lateral da região poplítea.
Bíceps da coxa porção curta –> Paciente/indivíduo em decúbito ventral, com joelho fletido e em rotação lateral. Nesse momento, o examinador faz uma pequena resistência na perna e a outra mão no terço distal da coxa lateralmente. Durante a manobra, o examinador perceberá o aumento da tensão na face lateral da coxa.
A mão esquerda palpa o ventre na face lateral e distal da coxa. A mão direita faz uma pequena resistência durante a manobra de flexão e rotação lateral da perna.
Semitendíneo –> Localiza-se em uma posição intermediária entre o bíceps da coxa (porção longa lateralmente) e o semimembranoso medialmente. O músculo em questão realiza a extensão da coxa, a flexão do joelho e a rotação medial do joelho. O examinador, com a mão posicionada mais distalmente, imprime uma resistência na flexão do joelho. Com a mão oposta, palpa o ventre do semitendinoso, além do seu tendão, após solicitar uma leve flexão de joelho. Cabe ressaltar outra característica: o tendão do músculo em questão é o mais cilíndrico da face posterior da coxa. A mão direita palpa o ventre na face posterior e distal da coxa. A mão esquerda faz uma pequena resistência durante a manobra de flexão da perna. Note a visualização do tendão do m. semitendinoso (seta azul), após a contração muscular.
Semimembranoso –> É o músculo mais medial dos posteriores da coxa. Possui um tendão mais largo e situa-se profundamente em relação ao semitendíneo. Assim como o semitendinoso, o músculo em questão, além da extensão da coxa e flexão do joelho, promove rotação medial do joelho. O examinador, com a mão posicionada mais distalmente, imprime uma resistência na flexão do joelho. Com a mão oposta, palpa o ventre do semitendinoso na sua porção distal; com os dedos indicador e médio, desce até a fossa poplítea.
É região formada pelos músculos sartório e adutor longo, além do ligamento inguinal. Conforme observamos na foto a seguir, a porção central do trígono torna-se mais funda e é coberta pela fáscia da coxa. No seu interior passa, em uma ordem de lateral para medial, nervo, artéria e veia femorais.
O especialista Julio Guilherme Silva fala brevemente sobre a anatomia palpatória das estruturas da coxa.
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Descrever as técnicas de palpação das estruturas anatômicas do joelho
Na porção distal do fêmur, ao contrário do trecho proximal, a extremidade do osso em questão está mais exposta, com mais acidentes ósseos palpáveis. Dentre as estruturas anatômicas, destacam-se:
A patela
Os epicôndilos femorais lateral e medial e suas respectivas cristas
A porção proximal da tíbia
Os ligamentos colaterais
Os tendões que cruzam a articulação
A patela é um osso classificado como sesamoide e protege anteriormente a articulação do joelho. Sua presença aumenta a vantagem mecânica da extensão do quadríceps femoral. Toda sua face anterior é bem exposta e palpável.
Para explorar o referido osso e facilitar a visualização, o examinador deve posicionar o joelho em flexão. Sua base, mais larga, fica voltada superiormente, já o ápice fica voltado inferiormente. Com os dedos indicadores, determina-se a extensão de toda margem da base patelar e segue inferiormente, delimitando as bordas patelares lateral e medial até o ápice, como vemos na foto.
A face anterior do joelho ainda é preenchida por um corpo de tecido gorduroso, denominado de gordura infrapatelar ou gordura de Hoffa:
Ao analisar as bordas da patela, deslize os dedos medial e lateralmente até perceber uma área macia e elevada, como vemos na foto, além das estruturas circunvizinhas, como a gordura infrapatelar, o ligamento patelar e a bursa suprapatelar. Entretanto, os ligamentos cruzados, que são importantes estabilizadores da articulação, não podem ser tocados. Apenas nas manobras de exame físicos podemos testar a sua integridade, bem como as possíveis dores decorrente de sua lesão.
Os epicôndilos femorais são acidentes da porção distal do fêmur e servem de ponto de fixação dos ligamentos colaterais do joelho (fibular e tibial). Seguindo o eixo ósseo do fêmur, anteriormente à interlinha articular do joelho (face posterior).
O examinador encontrará uma região óssea, alargada parapatelar, explorando a região com os dedos indicador e médio. Tanto com o joelho em flexão como em extensão, os epicôndilos femorais ficam bem expostos, como observamos na imagem.
O examinador deve posicionar o joelho em flexão e seguir pelos tendões dos músculos gastrocnêmios lateral e medial até a fossa poplítea. Ao colocar os dedos nessa região, ele palpa profundamente de cada lado da fossa poplítea, acima da interlinha articular do joelho. Nesse momento, o examinador encontrará duas saliências, mais rígidas, que confirmam a palpação dos côndilos femorais.
Parte proximal:
Côndilos tibiais são palpáveis na sua face externa, abaixo da interlinha articular do joelho e dos epicôndilos femorais. Com os dois polegares, o examinador deve delimitar a região, ligeiramente côncava em ambos os lados. O paciente/indivíduo deve ser posicionado em decúbito dorsal com o joelho fletido.
A região lateral, no côndilo lateral da tíbia, apresenta uma saliência bem superficial denominada de tubérculo lateral da tíbia ou tubérculo de Gerdy. Essa é uma região de importância, pois ali se insere o trato ou banda iliotibial. Geralmente, dor nessa região configura-se como um processo irritativo no trato supracitado.
A cabeça da fíbula localiza-se lateralmente na porção proximal da perna. Para identificá-la, o examinador deve posicionar o paciente/indivíduo com o joelho fletido. Ao palpar a interlinha articular do joelho, deve deslizar lateralmente os dedos indicador e médio. Logo, perceberá uma saliência óssea, bem arredondada, que corresponde à cabeça da fíbula.
Com o joelho em flexão, em uma ordem de lateral para medial, temos:
Se preciso, arraste para os lados.
Observe que a tuberosidade da tíbia fica centralizada, conforme a foto a seguir:
Com base nas referências ósseas do joelho, as grandes estruturas articulares são:
Os ligamentos colaterais tibial e fibular
O ligamento patelar
A gordura infrapatelar ou gordura de Hoffa
A bursa suprapatelar
Os ligamentos cruzados anterior e posterior, por serem intra-articulares, não são palpáveis na superfície.
O ligamento patelar, espesso, cilíndrico, é a continuação do tendão patelar. Para examiná-lo, palpa-se, logo acima, a tuberosidade da tíbia. Assim, o referido ligamento encontra-se compreendido entre a tuberosidade da tíbia ao ápice da patela.
O ligamento colateral fibular estende-se do epicôndilo lateral do fêmur e desce até o ápice da cabeça da fíbula, anteriormente. Para palpá-lo, com o indivíduo/paciente em decúbito dorsal e joelho flexionado, o examinador deve tomar com referência o ápice da cabeça da fíbula, identificando a estrutura cilíndrica com o dedo indicador e médio.
Para facilitar a identificação do ligamento em questão, o examinador pode posicionar a perna do joelho a ser examinado com a coxa em abdução, o joelho flexionado e o calcanhar apoiado no joelho contralateral. A posição facilita a “abertura” do compartimento lateral e provoca um tensionamento das fibras do ligamento colateral fibular, facilitando sua identificação pela anatomia palpatória.
O ligamento colateral medial estende-se do epicôndilo medial do fêmur e desce até a face externa do côndilo medial da tíbia. Para palpá-lo, com o indivíduo/paciente em decúbito dorsal e joelho flexionado, o examinador deve tomar como referência o centro do epicôndilo medial do fêmur.
Essa estrutura ligamentar é larga e, para facilitar a identificação do ligamento em questão, o examinador pode realizar um leve estresse em valgo, com uma das mãos na face lateral do joelho empurrando medialmente. Essa posição facilita a “abertura” do compartimento medial e provoca um tensionamento das fibras do ligamento colateral tibial (indicado nas setas na foto). O examinador deve explorar a região em questão.
Os músculos da coxa biarticulares cruzam a articulação do joelho conforme descrito nos grupamentos da coxa. Os fortes tendões cruzam em quatro faces: anterior, posterior, lateral e medial.
Isso é determinante para o torque e as ações musculares.
Anteriormente, o tendão do quadríceps femoral insere-se na base da patela. Assim, suas fibras envolvem o osso anterior do joelho e, a partir do ápice até a tuberosidade da tíbia, transforma-se em ligamento patelar, como vemos na imagem.
Na face medial do joelho, quatro tendões cruzam essa região. Dos quatro músculos, três deles juntos (semitendinoso, grácil, sartório) se fixam na tíbia. Essas estruturas tendinosas têm uma forma de pé de pato. Por isso, a inserção é denominada pata anserina ou pata de ganso, como observamos na imagem:
Finalizando o grupo de quatro tendões que se fixam medialmente no joelho, temos o m. semimembranoso.
As fibras tendinosas do m. semimembranoso passam inferior e profundamente à pata de ganso. Entre a pata de ganso e o tendão do m. semimembranoso, existe a bursa anserina, que tem a função de minimizar o atrito entre os tendões.
Na face lateral do joelho, temos duas estruturas importantes que são estabilizadoras dinâmicas do joelho:
Conforme visto na palpação do m. tensor da fáscia lata, o trato iliotibial é uma expansão fibrosa da fáscia lata que se origina na crista ilíaca e insere-se no tubérculo lateral da tíbia ou tubérculo de Gerdy.
Veja a manobra de flexão e abdução contrarresistência para facilitar sua individualização:
A seta azul na foto indica a sua inserção no tubérculo de Gerdy.
Na face posterior, além dos músculos posteriores que possuem um trajeto colateral em relação ao joelho (face medial e lateral), na porção distal do joelho como origem em cada côndilo femoral, temos os músculos gastrocnêmios lateral e medial. Os referidos músculos dão o contorno arredondado à região posterior da perna chamada de panturrilha.
A fossa poplítea está localizada na face posterior do joelho. Essa região possui um formato de losango e seu interior é coberto pelo tecido adiposo, bastante evidente na interlinha articular. A região é delimitada por tendões que cruzam posteriormente o joelho. Assim, os tendões dos músculos semitendíneo, semimembranoso, bíceps da coxa, plantar e gastrocnêmios ajudam na formação das paredes da fossa poplítea, conforme a foto a seguir.
A região contém nervo tibial, artéria poplítea e veia poplítea. Cabe ressaltar que o nervo fibular comum passa junto ao tendão do bíceps da coxa e não faz parte do conteúdo da fossa poplítea. Esse nervo é facilmente palpável no colo da cabeça da fíbula.
O especialista Julio Guilherme Silva demonstra a palpação das estruturas do joelho.
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Reconhecer as técnicas de palpação das estruturas anatômicas da perna, tornozelo e pé
Os ossos que compõem o esqueleto da perna são a tíbia e a fíbula. Ambas foram abordadas no módulo referente ao joelho e tiveram descritas suas estruturas da porção proximal.
Mais espessa, tem o papel de transferir a maior parte das forças que incidem do joelho para o tornozelo. Sua diáfise fica exposta na região medial da perna com uma margem anterior bem saliente.
Na sua porção proximal, tem uma relação palpatória com as estruturas do joelho. Inferiormente à cabeça e ao colo, sua diáfise delgada é encoberta pela musculatura do compartimento lateral da perna. No seu terço distal, a fíbula volta novamente a ser mais superficial e, na sua extremidade distal, tem uma proeminência na articulação do tornozelo, que é o maléolo lateral.
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Para palpar a tíbia, o examinador pode pegar a tuberosidade da tíbia como referência e iniciar a palpação no terço médio da perna até a face anterior do tornozelo. Na sua porção distal, além da borda anterior, a projeção medial e arredondada é o maléolo tibial, como vemos na imagem a seguir.
Os ossos do pé são divididos em três regiões:
Os ossos do tarso são: tálus, calcâneo, navicular, cuboide e os cuneiformes — medial, intermédio e lateral. Metatarsos I a V a contar do hálux e falanges proximais, médias e distais, sendo que o hálux possui apenas a falange proximal e distal. Além disso, na cabeça do I metatarso na sua face plantar, temos dois ossos sesamoides medial e lateral, como mostra a imagem.
Vejamos sobre cada um desses ossos:
Tálus – Osso logo abaixo da pinça maleolar que juntamente com tíbia e fíbula formam a articulação do tornozelo. O examinador deve realizar uma pinça com o polegar e o indicador, explorar a superfície articular do tálus (tróclea) e o colo do tálus, anteriormente.
Na face lateral, o tálus também é palpável e a cabeça do tálus situa-se anteriormente ao maléolo fibular, conforme visível na foto.
Calcâneo – Osso irregular e localizado no retropé, articula-se superiormente com o tálus e anteriormente com o cuboide e o navicular. Suas bordas medial e lateral ficam bem expostas, o que facilita a palpação. Na face plantar, o calcâneo é revestido de um coxim adiposo que auxilia no processo de amortecimento de impactos sobre o calcâneo.
Na foto, o examinador está indicando a palpação da área lisa e superior do calcâneo, ponto de inserção do tendão do calcâneo (ou de Aquiles).
Navicular – Osso em forma de barco, localiza-se anteriormente ao tálus e articula-se posteriormente com a cabeça do tálus e anteriormente com os cuneiformes lateral, intermédio e medial. Na sua face medial, há uma saliência — tubérculo do osso navicular. O examinador tem como referência o arco longitudinal medial do pé.
Se preciso, arraste para os lados.
Na foto, o examinador está indicando a palpação do tubérculo do navicular na borda medial do pé. (1) Tendão do m. tibial posterior e sua relação com o navicular.
Na sua face dorsal, ao examinar o navicular, deve-se colocar o indicador levemente fletido anteriormente à cabeça do tálus, a partir da referência do tubérculo do navicular, na borda medial do pé, conforme mostra a foto. O examinador realiza um “gancho” com o dedo indicador a partir do tubérculo do navicular.
Cuneiformes – No tarso, temos três ossos cuneiformes: lateral, intermédio e medial. Os referidos ossos estão posicionados entre as bases dos I e III metatarsos e navicular. O examinador deve colocar o indicador no dorso, após a delimitação do tálus. Em seguida, o avaliador deve direcionar o seu dedo indicador e guiar-se pelas bases metatarsais.
O cuneiforme medial está alinhado com o I, o cuneiforme intermédio com o II e o cuneiforme lateral com III metatarso.
O examinador realiza um “gancho” com o dedo indicador a partir do tubérculo do navicular, marcado através do dedo médio.
Cuboide – Osso localizado na face lateral do retropé e articulado com os IV e V metatarsos. Esse osso é uma estrutura que compõe o arco longitudinal lateral do pé.
Para palpá-lo, o examinador deve posicionar o dedo no V metatarso e deslizar o dedo indicador no sentido posterior. Na base do V metatarso, há uma protuberância óssea, o tubérculo do V metatarso. Logo em seguida, o examinador deve continuar a deslizar o dedo posteriormente e perceberá uma depressão na borda lateral do pé. Ao encontrá-la, estará na face lateral do osso cuboide, conforme mostra a foto. O examinador palpa a depressão na borda lateral do pé, após o tubérculo do V metatarso (seta).
Metatarsos – Os cinco metatarsos são estruturas do médio pé e são fundamentais à transferência de forças do retropé para o antepé. As cabeças metatarsais ficam mais expostas no dorso e na região plantar.
Elas estão profundamente ao coxim adiposo e recobrem as cabeças metatarsais. Portanto, o examinador deve solicitar ao indivíduo/paciente uma flexão dos dedos e, a partir desse movimento, as cabeças metatarsais ficam mais evidentes, conforme vemos na foto. Após a identificação das cabeças, com a palpação bidigital, o examinador deve deslizar os dedos da cabeça para a base metatarsal.
De acordo com as referências ósseas do pé descritas nesta seção, os principais pontos-chave para análise dos ligamentos do compartimento lateral e medial do tornozelo são os maléolos. Os ligamentos laterais e mediais do tornozelo se fixam nas bordas inferiores dos respectivos maléolos. Assim, como os maléolos são bastante superficializados, o examinador pode explorar o território com certa facilidade.
Na região lateral do tornozelo, os ligamentos são: talofibular anterior, talofibular posterior e o calcaneofibular. Esses três ligamentos são responsáveis por limitar o movimento de inversão do pé.
Ligamento talofibular anterior – O examinador deve identificar a margem anterior da porção inferior do maléolo fibular (ou lateral). Na margem anterior, por meio do seu ponto médio, o examinador palpa com o dedo indicador na frente da margem anterior. As fibras do ligamento são mais horizontalizadas, têm um trajeto anterior e fixam-se na cabeça anterior do tálus.
Ligamento calcaneofibular – Suas fibras são oblíquas no sentido anteroposterior e seu ponto de fixação proximal é na porção mais baixa da margem inferior do maléolo fibular. O ligamento calcaneofibular na sua porção distal se fixa na face lateral do calcâneo. O examinador deve identificar a margem inferior e, em seguida, palpar logo abaixo da margem inferior do maléolo inferior.
Ligamento talofibular posterior – Suas fibras são mais transversais e têm uma fixação na face mais interna do maléolo lateral, posteriormente. O examinador palpa, com o indicador, a margem posterior do maléolo fibular.
Na face medial da articulação do tornozelo, há um complexo ligamentar denominado ligamento deltoide. Os ligamentos que o compõem são: tibionavicular; tibiotalar anterior; talofibular anterior; talofibular posterior. Esses ligamentos são responsáveis por limitar o movimento de eversão do pé, são bem resistentes e promovem grande estabilidade do compartimento medial do tornozelo.
Para palpá-los, o examinador tem como ponto-chave a borda ou margem inferior do maléolo medial. Na sua porção anterior, temos os ligamentos tibiotalar anterior e tibionavicular.
O tibiotalar anterior se insere na porção anterior e medial da cabeça do tálus.
Já o ligamento tibionavicular fixa-se no tubérculo navicular.
O ligamento tibiocalcanear tem a sua inserção no sustentáculo do tálus e, por fim, o ligamento tibiotalar posterior tem uma fixação no tubérculo posterior do tálus.
O examinador coloca os dedos indicador, médio e anelar logo abaixo do maléolo para delimitar os feixes do deltoide. O indicador palpa o feixe anterior (tibionavicular e tibiotalar anterior); o dedo médio toca o feixe médio (tibiocalcanear); e o dedo anelar palpa o feixe posterior (tibiotalar posterior), conforme a foto.
Os grupamentos musculares da perna são divididos em três compartimentos ou lojas: anterior, lateral e posterior. A face medial da perna é ocupada pela tíbia e, assim, não existem músculos na referida face. Os músculos que ali estão são responsáveis pelos movimentos do tornozelo e dedos do pé.
Cabe ressaltar que os únicos músculos localizados na perna que, além do tornozelo, movem o joelho são os gastrocnêmios lateral e medial, vistos na seção de músculos posterior do joelho e fossa poplítea.
Nessa região da perna, temos quatro músculos: tibial anterior, extensor longo do hálux, extensor longo dos dedos e fibular terceiro. Esse grupamento realiza a dorsiflexão do pé, sendo o músculo tibial anterior o principal desse movimento. Além disso, os músculos que se inserem nos dedos fazem sua extensão.
Vejamos cada um desses músculos:
Tibial anterior – O seu ventre localiza-se lateralmente à borda anterior da tíbia. Esse músculo tem um trajeto anteromedial e insere-se na borda medial do pé, anterior ao tubérculo do navicular.
Se preciso, arraste para os lados.
Para examiná-lo, o examinador solicita ao paciente/indivíduo uma dorsiflexão para acompanhar todo o seu trajeto do ventre até o tendão no cuneiforme medial. O examinador, com o indicador e o polegar, identifica o músculo em questão na sua porção proximal.
O examinador aponta com o indicador para o tendão cruzando anteriormente na face anterior do tornozelo.
Extensor longo do hálux – Esse músculo do compartimento anterior possui origem na margem medial da fíbula e membrana interóssea. Seu tendão também cruza anteriormente o tornozelo. Assim, é facilmente identificado pelo examinador que solicita ao paciente/indivíduo uma extensão do hálux, com resistência na falange distal, conforme a foto a seguir.
Extensor longo dos dedos e fibular terceiro – O tendão do m. extensor longo dos dedos fica lateralmente ao tendão do extensor do hálux. Este emite tendões para o segundo ao terceiro dedo e o seu ventre localiza-se lateralmente à borda anterior da tíbia.
Já o músculo fibular terceiro tem seu ventre unido ao extensor longo dos dedos, entretanto, o seu tendão se destaca e se insere na base do V metatarso. Portanto, para visualizar o fibular terceiro, o examinador coloca o pé do indivíduo/paciente apoiado e solicita ao examinado uma eversão do pé. Nesse momento, o tendão do fibular terceiro ficará mais evidente na sua inserção.
Na foto, o paciente/indivíduo realiza uma eversão do pé contra resistência. O examinador, com o dedo indicador, palpa o tendão na sua porção distal.
Os músculos do compartimento lateral da perna são os fibulares longo e curto. Esses músculos passam posteriormente no maléolo lateral. Esse espaço entre a borda posterior do final da diáfise da fíbula e do maléolo lateral é chamado de goteira retromaleolar lateral.
Os ventres ficam bem aderidos à fíbula e passam posteriormente ao maléolo lateral na goteira retromaleolar. O fibular curto insere-se na face proximal do V metatarso na base. Quanto ao tendão do fibular longo, tem um trajeto para a margem medial do pé e se insere na face plantar do cuneiforme medial e no I metatarso.
Assim, para visualizar os músculos fibulares, o examinador solicita ao indivíduo/paciente uma eversão do pé, contrarresistência, conforme a foto a seguir.
O examinador solicita uma eversão e, nesse momento, observa o ventre do m. fibular longo (1) e o seu tendão na goteira retromaleolar lateral (2). Além disso, durante a manobra, o ventre do m. fibular curto (3) fica evidenciado. Na foto, o examinador mostra, com o dedo indicador, o tendão do fibular curto dirigindo-se para a base do V metatarso.
O compartimento ou a loja posterior contempla os músculos com os ventres mais volumosos da perna. Esse compartimento é dividido em parte superficial e profunda:
Temos o tríceps sural ou tríceps da perna, formado pelos músculos gastrocnêmios lateral e medial e o sóleo. Além disso, há o músculo plantar em uma situação mais profunda ao gastrocnêmio lateral e não há como palpá-lo.
Existem três músculos que cruzam posteriormente o maléolo medial: tibial posterior, flexor longo do hálux e flexor longo dos dedos. A região por onde passam os músculos supracitados é denominada goteira retromaleolar medial, isto é, o espaço anatômico entre o tendão do tríceps sural e o maléolo medial posteriormente.
Com relação aos músculos superficiais, os gastrocnêmios já foram apresentados nos módulos de joelho. O sóleo situa-se profundamente aos gastrocnêmios.
Em função do posicionamento do sóleo, para palpá-lo, o examinador deve posicionar o paciente/indivíduo em decúbito ventral, pé em flexão plantar concomitantemente à flexão do joelho. Nessa manobra, o m. sóleo se interpõe entre os músculos fibulares longo e curto. O examinador mostra a área para abordagem palpatória do músculo sóleo (1), situado entre o m. fibular curto (2) e o m. fibular longo (3) na face lateral da perna.
Se preciso, arraste para os lados.
Tibial posterior – O músculo tibial posterior é o mais importante inversor do pé. Sua inserção é na face plantar dos ossos navicular e cuneiforme medial. Seu tendão possui uma posição singular e tem uma relação direta com maléolo medial. O tendão fica alojado no sulco para o tendão do m. tibial posterior. Tal fato torna a palpação mais simples. O examinador impõe uma leve resistência à inversão e logo perceberá o tendão em destaque no sulco. Na foto, o examinador resiste à inversão com a mão direita e aponta com o indicador o ressalto promovido pela manobra, identificando o tendão do tibial posterior passando no sulco da tíbia na goteira retromaleolar medial.
Flexor longo do hálux – Esse músculo é o mais profundo da região. Seu ventre é bastante volumoso entre a borda medial do m. tríceps sural e borda medial da tíbia. Na palpação, o examinador deve solicitar ao paciente/indivíduo uma flexão do hálux além da flexão plantar. Assim, o ventre do hálux acentua o seu volume próximo ao tendão do calcâneo.
Flexor longo dos dedos – Possui o ventre mais delgado dentre os músculos da camada profunda. O seu tendão fica mais exposto no terço distal na perna, posteriormente ao tendão do m. tibial posterior. Na palpação, o examinador deve solicitar ao paciente/indivíduo uma flexão dos dedos com o pé em flexão plantar. Assim, o tendão do flexor dos dedos surge logo posterior ao tendão do m. tibial posterior. Na foto, o examinador, com o dedo indicador, palpa o tendão do m. flexor longo dos dedos, após a sua contração.
O nervo fibular comum, como foi visto no módulo de joelho, é bastante superficializado e origina-se a partir da porção fibular do nervo isquiático:
Ao se aproximar da fossa poplítea, a porção fibular do nervo isquiático se lateraliza e segue próxima ao tendão do bíceps da coxa.
Nesse momento, transforma-se em nervo fibular comum no colo da fíbula, no qual penetra anteriormente através de suas fibras e divide-se em nervo fibular superficial e profundo.
Na palpação da goteira retromaleolar medial, além dos tendões supracitados na camada profunda, temos: o nervo tibial, a artéria tibial posterior e suas duas veias satélites.
Nessa região, é possível verificar o pulso tibial, importante para analisar o comportamento de fluxo arterial no membro inferior.
No momento em que a artéria tibial posterior passa sob o retináculo flexor, ramifica-se e emite os nervos plantares lateral e medial, conforme vemos indicado pela seta na imagem a seguir.
Na região, trafegam o nervo tibial, a artéria tibial posterior e suas veias satélites. O nervo tibial posterior, quando cruza o retináculo flexor, bifurca-se e origina os nervos plantar lateral e medial.
A artéria dorsal do pé, na verdade, é a continuação da artéria tibial anterior quando cruza o retináculo extensor. Após passar essa estrutura anatômica, a artéria tibial anterior passa a se chamar artéria dorsal do pé. Ela se prolonga até o primeiro espaço intermetatarsal, onde termina e saem seus ramos terminais: a artéria arqueada e profunda plantar.
Para palpar a artéria dorsal do pé e identificar o pulso pedioso, o examinador deve palpar e identificar os tendões do extensor longo dos dedos e do hálux. Sua importância está em ser o ponto de verificação do pulso pedioso e de análise do fluxo arterial no membro inferior.
O especialista Julio Guilherme Silva demonstra a palpação das estruturas da perna, tornozelo e pé.
Para desbloquear o próximo módulo, é necessário que você responda corretamente a uma das seguintes questões:
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Neste conteúdo, evidenciamos as principais estruturas anatômicas palpáveis da pelve e membros inferiores. Por meio da anatomia palpatória, identificamos no indivíduo pontos de relevância para o exame físico, possibilitando a tomada de decisões de acordo com os resultados que forem observados.
Tal conhecimento prévio também é relevante para o desenvolvimento de habilidades na área da saúde, pois possibilita a avaliação da integridade de uma estrutura e até permite o tratamento fisioterápico de uma tendinite, por exemplo. Vivemos uma época em que cada vez mais os diagnósticos se baseiam na realização de exames de imagem, abandonando, por vezes, o exame físico do indivíduo para a tomada de decisões.
Os exames de imagem são complementares ao diagnóstico, uma investigação pela palpação ainda é o método mais acurado para o desenvolvimento de uma hipótese diagnóstica plausível.
Agora, o especialista Julio Guilherme Silva encerra o tema abordando o assunto com correlações anátomo-clínicas relevantes.
Identificou as formas de palpação das estruturas anatômicas da pelve e coxa
Descreveu as técnicas de palpação das estruturas anatômicas do joelho
Reconheceu as técnicas de palpação das estruturas anatômicas da perna, tornozelo e pé
