Descrição
Disfunções dos Membros Superiores, desde a avaliação, diagnóstico cinético funcional e prescrição de condutas fisioterapêuticas.
Propósito
Discutir os métodos e instrumentos utilizados nas avaliações fisioterapêuticas das disfunções dos membros superiores, os desvios cinético-funcionais inerentes a essas disfunções, bem como as principais técnicas utilizadas para o restabelecimento das funções, a fim de criar condições técnico-científicas para embasar uma atuação fisioterapêutica segura, eficiente e responsável.
OBJETIVOS
Módulo 1
Reconhecer as principais técnicas e instrumentos utilizados na avaliação das disfunções dos membros superiores
Módulo 2
Identificar as principais lesões e doenças que provocam alterações funcionais nos membros superiores
Módulo 3
Empregar os recursos e condutas fisioterapêuticos apropriados para a promoção, prevenção e reabilitação das principais disfunções dos membros superiores
Introdução
As lesões ou doenças traumato-ortopédicas são as principais causas de alterações funcionais dos membros superiores. Os danos às estruturas musculoesqueléticas podem produzir desvios funcionais capazes de levar à incapacidade de desempenhar algumas atividades do dia a dia ou até mesmo atividades laborais.
Mas, qual é o papel do fisioterapeuta na abordagem das disfunções musculoesqueléticas?
Bem, de acordo com a resolução do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), o estudo e a análise dos desvios funcionais (disfunções) competem ao fisioterapeuta, pois a conduta fisioterapêutica deverá ser escolhida com a finalidade de reverter o desvio funcional analisado.
Exemplo
Um paciente/cliente em processo de recuperação de um pós-operatório de uma fratura distal do úmero apresenta uma diminuição da força muscular para flexão de cotovelo. Nesse caso, o fisioterapeuta deve optar pela escolha de um método terapêutico capaz de minimizar ou reverter esse desvio funcional (diminuição da força muscular). O exercício ativo resistido é um procedimento fisioterapêutico capaz de produzir aumento da força muscular, por isso, pode ser recomendado para o paciente/cliente em questão. É importante compreendermos que a escolha do método foi definida pelo desvio funcional, e não pela doença ou lesão.
No conteúdo a seguir, iremos apresentar os aspectos mais relevantes das disfunções musculoesqueléticas dos membros superiores:
1
Primeiramente, iremos estudar os métodos e instrumentos utilizados na avaliação fisioterapêutica.
Em um segundo momento, discutiremos as principais lesões e doenças responsáveis pelas disfunções dos membros superiores.
2
3
Para finalizar, apresentaremos alguns dos principais recursos utilizados nos tratamentos das alterações funcionais dos membros superiores.
Vamos lá?
MÓDULO 1
Reconhecer as principais técnicas e instrumentos utilizados na avaliação das disfunções dos membros superiores
Avaliação da Amplitude de Movimento do Complexo do Ombro
Movimento de Flexão do Ombro
Amplitude normal: 0-180°.
Posição Ideal: preferencialmente sentado ou em posição ortostática. A palma da mão deve estar voltada medialmente, paralela ao plano sagital.
Braço fixo do goniômetro: verticalmente ao longo da linha axilar média em direção ao tubérculo maior.
Braço móvel do goniômetro: superfície lateral do braço acompanhando o plano sagital.
Eixo do goniômetro: imediatamente abaixo do acrômio.
Movimento de Extensão do Ombro
Amplitude normal: 0 a 45°.
Posição Ideal: sentado ou em posição ortostática. O movimento deve ser realizado com a palma da mão voltada medialmente, paralela ao plano sagital.
Braço fixo do goniômetro: verticalmente ao longo da linha axilar média em direção ao tubérculo maior.
Braço móvel do goniômetro: superfície lateral do braço acompanhando o plano sagital.
Eixo do goniômetro: imediatamente abaixo do acrômio.
Movimento de Abdução do Ombro
Amplitude normal: 0 a 180°.
Posição Ideal: sentado ou em pé‚ de costas para o fisioterapeuta. A palma da mão fica voltada anteriormente, paralela ao plano frontal.
Braço fixo do goniômetro: verticalmente sobre a linha axilar posterior do tronco.
Braço móvel do goniômetro: sobre a superfície posterior do braço.
Eixo do goniômetro: próximo à parte posterior do acrômio (ângulo acromial).
Quanto ao movimento de adução do ombro, iremos considerar esse movimento a partir do retorno do movimento de abdução. Desse modo, a amplitude normal de adução será a posição anatômica com o ombro em 0°.
Movimento de Rotação interna (medial) do Ombro
Amplitude normal: 0 a 90°.
Posição Ideal: deitado em decúbito dorsal, ombro em abdução de 90°, cotovelo fletido também a 90° e antebraço em supinação.
Braço fixo do goniômetro: paralelo ao solo.
Braço móvel do goniômetro: região posterior do antebraço dirigido para o dedo médio.
Eixo do goniômetro: no olecrano.
Movimento de Rotação Externa do Ombro
Amplitude normal: 0 a 90°.
Posição Ideal: deitado em decúbito dorsal, ombro em abdução de 90°, cotovelo fletido também a 90° e antebraço em supinação.
Braço fixo do goniômetro: paralelo ao solo.
Braço móvel do goniômetro: região posterior do antebraço dirigido para o dedo médio.
Eixo do goniômetro: no olecrano.
Testes Especiais do Ombro
Teste de lift-off/Teste de Gerber/Teste de retirada
Avalia: insuficiência ou laceração subescapular.
- O paciente permanece sentado com o braço afetado atrás das costas.
- Ao paciente, é solicitado afastar a mão das costas.
- Um teste positivo para laceração do subescapular é indicado pela incapacidade do paciente de afastar a face dorsal da mão das costas.
Sinal da Queda
Avalia: insuficiência ou laceração infraespinal.
- O paciente está sentado com o examinador em pé atrás dele.
- O examinador segura o cotovelo do paciente com uma mão e o punho com a outra, posicionando o cotovelo a 90o de flexão e o ombro a 90o de abdução, realizando a rotação externa passivamente até próximo à amplitude máxima.
- O examinador pede ao paciente para manter esta posição enquanto solta o punho do paciente.
- Um teste positivo para insuficiência ou laceração do infraespinal é indicado com a incapacidade do paciente de manter o braço próximo da amplitude máxima de rotação externa.
Teste de Jobe
Avalia: tendinopatias e lacerações do supraespinal.
- O paciente sentado enquanto o examinador fica em pé de frente para o paciente.
- O braço do paciente é posicionado no plano escapular - rotação interna e cerca de 90° (polegar apontando para baixo) de abdução de ombro e, então, o fisioterapeuta aplica a resistência em direção ao solo.
- Se a dor no ombro estiver presente, o teste é positivo.
Teste de Neer
Avalia: impacto subacromial, laceração do supraespinal, laceração superior do lábio glenoidal.
- O paciente fica sentado enquanto o examinador fica em pé ao lado do ombro avaliado.
- O examinador eleva o braço do paciente em flexão com uma mão, enquanto a outra estabiliza a escápula, aplicando uma força até a amplitude máxima de flexão de ombro.
- Se a dor no ombro estiver presente, o teste é positivo.
Teste de liberação anterior/teste surpresa
Avalia: instabilidade anterior do ombro.
- O paciente coloca-se em decúbito dorsal. O examinador fica em pé ao lado dele.
- O examinador segura o antebraço do paciente com uma mão e, com a outra, aplica uma força posterior sobre a região proximal do úmero à medida que move o ombro do paciente para a posição de apreensão em 90o de abdução e rotação lateral máxima.
- A força posterior no úmero é então liberada rapidamente.
- Considera-se um teste positivo se o paciente relatar dor súbita, aumento na dor ou pela reprodução dos sintomas concordantes do paciente.
Teste de Apreensão
Avalia: instabilidade anterior e laceração anterior do lábio glenoidal.
- O paciente está em decúbito dorsal. O examinador, em pé, ao lado afetado do paciente.
- O examinador segura o punho do paciente e posiciona o ombro a 90° de abdução e roda lateralmente o úmero ao máximo.
- A outra mão do examinador é então posicionada na região posterior e proximal do braço, sendo aplicada uma força/pressão no sentido anterior.
- Um teste positivo para instabilidade anterior é indicado pela manifestação de apreensão por parte do paciente ou de um relato de dor.
Teste de Gaveta Anterior
Avalia: instabilidade anterior.
- O paciente em decúbito dorsal. O examinador fica em pé ao lado do paciente.
- As mãos do examinador são colocadas de modo que uma delas estabilize a escápula e a outra segure o úmero proximal.
- O examinador abduz o braço do paciente entre 80° e 100° e aplica uma força de posterior para anterior ao úmero.
- O teste é positivo quando o grau de deslocamento anterior da cabeça do úmero for excessivo em comparação com o ombro contralateral.
Teste Funcional do Ombro
O fisioterapeuta pode determinar o estado funcional do ombro utilizando testes funcionais já validados cientificamente. O quadro a seguir contém exemplos de testes funcionais aplicados para a região do ombro.
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Posição inicial |
Ação |
Teste funcional |
|---|---|---|
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1. Sentado, peso preso ao punho |
Flexionar o braço anteriormente a 90°, cotovelo estendido. |
□ Levanta peso de 0,5 a 1,5kg: funcionalmente satisfatório. □ Levanta o braço sem peso: funcionalmente fraco. □ Não consegue levantar o braço: não funcional. |
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2. Sentado, peso preso ao punho |
Ombro estendido, cotovelo estendido. |
□ Levanta peso de 2 a 2,5kg: funcional. □ Levanta peso de 1,5 a 2kg: funcionalmente satisfatório. □ Levanta o braço sem peso: funcionalmente fraco. □ Não consegue estender o braço: não funcional. |
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3. Sentado com a mão atrás da coluna lombar |
Rotação interna do ombro. |
□ Levanta peso de 2,5kg: funcional. □ Levanta peso de 0,5 a 1,5kg: funcionalmente satisfatório. □ Levanta o braço sem peso: funcionalmente fraco. □ Não consegue levantar o braço: não funcional. |
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4. Decúbito Lateral, peso preso ao punho |
Rotação externa do ombro. |
□ Levanta peso de 2,5kg: funcional. □ Levanta peso de 1,5 a 2kg: funcionalmente satisfatório. □ Levanta o braço sem peso: funcionalmente fraco. □ Não consegue levantar o braço: não funcional. |
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5. Sentado, peso preso ao punho |
Abdução do ombro a 90°. |
□ Levanta peso de 2,5kg: funcional. □ Levanta peso de 1,5 a 2kg: funcionalmente satisfatório. □ Levanta o braço sem peso: funcionalmente fraco. □ Não consegue levantar o braço: não funcional. |
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6. Sentado, braço abduzido a 145° |
Adução do ombro. |
□ Puxa peso de 2,5kg: funcional. □ Puxa peso de 1,5 a 2kg: funcionalmente satisfatório. □ Puxa peso de 0,5 a 1 kg: funcionalmente fraco. □ Não consegue tracionar 0,5 kg: não funcional. |
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7. Sentado |
Elevação do ombro (encolher os ombros). |
□ 5 repetições: funcional. □ 3 ou 4 repetições: funcionalmente satisfatório. □ 1 ou 2 repetições: funcionalmente fraco. □ 0 repetições: não funcional. |
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8. Sentado |
Depressão escapular. |
□ 5 repetições: funcional. □ 3 a 4 repetições: funcionalmente satisfatório. □ 1 a 2 repetições: funcionalmente fraco. □ 0 repetições: não funcional. |
Quadro: Testes funcionais aplicados para a região do ombro.
Extraído de Fisioterapia Ortopédica: Exame, Avaliação e Intervenção, DUTTON, 2010, p. 523.
Avaliação da Amplitude Complexo Articular do Cotovelo
Movimento de Flexão do cotovelo
Amplitude normal: 0 a 145°.
Posição ideal: sentado ou em posição ortostática, com membro superior em posição anatômica.
Braço fixo do goniômetro: na superfície lateral do úmero.
Braço móvel do goniômetro: sobre a face lateral do antebraço.
Eixo: no epicôndilo lateral do úmero.
Quanto ao movimento de extensão do cotovelo, esse é considerado o retorno da flexão, ou seja, 145 a 0°.
Atenção
Os movimentos de pronação e supinação ocorrem nas articulações rádio-ulnar proximal e distal. Somente a articulação rádio-ulnar proximal faz parte do complexo do cotovelo, mas por questões didáticas iremos considerar os movimentos de pronação e supinação neste item.
Movimento de pronação do antebraço
Amplitude normal: 0 a 90°.
Posição ideal: preferencialmente sentado ou de forma alternativa em posição ortostática. O cotovelo deve ficar fletido a 90° e o antebraço em posição neutra.
Braço fixo do goniômetro: verticalmente, paralelo ao eixo longitudinal do úmero.
Braço móvel do goniômetro: paralelo ao eixo do lápis (que o indivíduo pode segurar na mão) ou do polegar estendido.
Eixo: sobre a diáfise da falange proximal do dedo médio.
Movimento de supinação do antebraço
Amplitude normal: 0 a 90°.
Posição ideal: preferencialmente sentado ou de forma alternativa em posição ortostática. O cotovelo deve ficar fletido a 90° e o antebraço em posição neutra.
Braço fixo do goniômetro: verticalmente, paralelo ao eixo longitudinal do úmero.
Braço móvel do goniômetro: paralelo ao eixo do lápis (que o indivíduo pode segurar na mão) ou do polegar estendido.
Eixo: sobre a diáfise da falange proximal do dedo médio.
Testes Especiais do Complexo Articular do Cotovelo
Teste de Movimento de Estresse em Valgo
Avalia: instabilidade medial do cotovelo e laceração crônica do ligamento colateral medial.
- Com o paciente em posição ortostática, o examinador posiciona o ombro a 90° de abdução e rotação externa próximo do máximo.
- Com o cotovelo em flexão aproximadamente de 120°, o examinador aplica um leve torque em valgo constante e, então, o cotovelo é rapidamente estendido a 30°.
- O teste positivo reproduz dor na região medial do cotovelo ao estender forçadamente o cotovelo de uma posição flexionada entre 120° e 70°.
Teste de Estresse em Varo
Avalia: instabilidade lateral do cotovelo e lesão do ligamento colateral lateral.
- Com o paciente sentado, o examinador coloca uma mão no cotovelo e a outra sobre o punho do paciente. Com o cotovelo do paciente em uma posição de aproximadamente 20° de flexão, aplica-se uma força em varo (externa) durante a palpação do ligamento colateral lateral do cotovelo.
- O teste positivo consiste na frouxidão (“folga”) com o estresse e dor lateralmente no cotovelo.
Teste de Estresse em Valgo
Avalia: instabilidade medial do cotovelo e lesão do ligamento colateral medial.
- Com o paciente sentado, o examinador coloca uma mão no cotovelo e a outra sobre o punho do paciente. Com o cotovelo do paciente em uma posição de aproximadamente 20° de flexão, aplica-se uma força em valgo (interna) durante a palpação do ligamento colateral medial do cotovelo.
- O teste positivo consiste na frouxidão (“folga”) com o estresse e dor medialmente no cotovelo.
Teste de Cozen
Avalia: epicondilite lateral do cotovelo
- Com o paciente sentado, o examinador palpa o epicôndilo lateral com o seu polegar. O paciente mantém a mão fechada, antebraço pronado e o punho em leve desvio radial.
- O paciente estende o punho contra uma força aplicada pelo examinador.
- O teste positivo consiste na reprodução de dor no epicôndilo lateral.
Teste Passivo para Cotovelo de Tenista
Avalia: epicondilite lateral
- O paciente está sentado e o cotovelo é colocado em extensão completa.
- O examinador prona passivamente o antebraço e flexiona o punho até a amplitude máxima.
- O teste positivo consiste na reprodução de dor ao longo do epicôndilo lateral.
Teste Funcional do Cotovelo
Assim como no ombro, o fisioterapeuta pode determinar o estado funcional do cotovelo utilizando testes funcionais já validados cientificamente. O quadro a seguir traz exemplos de testes funcionais aplicados para a região do cotovelo.
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Posição inicial |
Ação |
Teste Funcional |
|---|---|---|
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1. Sentado, o peso fixado ao punho |
Flexão do cotovelo. |
□ 2kg: funcional. □ 1,5 a 2kg: funcionalmente razoável. □ Flexão ativa (0kg): funcionalmente ruim. □ Não consegue flexionar o cotovelo: não funcional. |
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2. De pé |
Extensão do cotovelo com apoio na parede. |
□ 5 repetições: funcional. □ 3-4 repetições: funcionalmente razoável. □ 1-2 repetições: funcionalmente ruim. □ 0 repetições: não funcional. |
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3. De pé, de frente para a porta |
Girar a maçaneta da porta em supinação. |
□ 5 repetições: funcional. □ 3-4 repetições: funcionalmente razoável. □ 1-2 repetições: funcionalmente ruim. □ 0 repetições: não funcional. |
|
4. De pé, de frente para a porta |
Girar a maçaneta da porta em pronação. |
□ 5 repetições: funcional. □ 3-4 repetições: funcionalmente razoável. □ 1-2 repetições: funcionalmente ruim. □ 0 repetições: não funcional. |
Quadro: Testes funcionais para a região do cotovelo.
Extraído de Fisioterapia Ortopédica: Exame, Avaliação e Intervenção, DUTTON, 2010, p. 648.
Avaliação da Amplitude de Movimento do Punho
1
Movimento de flexão do punho
Amplitude normal: 0 a 90°.
Posição ideal: em posição ortostática ou sentada, com o antebraço em pronação e o cotovelo fletido a aproximadamente 90°, dedos ficam estendidos.
Braço fixo do goniômetro: sobre a face medial do antebraço.
Braço móvel do goniômetro: sobre a superfície medial do quinto metacarpo.
Eixo: superfície medial do punho.
Movimento de extensão do punho
Amplitude normal: 0 a 70°.
Posição ideal: em posição ortostática ou sentada, com o antebraço em pronação e o cotovelo fletido a aproximadamente 90°.
Braço fixo do goniômetro: sobre a face medial do antebraço.
Braço móvel do goniômetro: sobre a superfície medial do quinto metacarpo.
Eixo: superfície medial do punho.
2
3
Movimento de abdução (desvio radial) do punho
Amplitude normal: 0 a 20°.
Posição ideal: em posição ortostática ou sentada, com o cotovelo fletido e o antebraço em posição neutra. Realizar o movimento de abdução da mão.
Braço fixo do goniômetro: sobre a região posterior do antebraço.
Braço móvel do goniômetro: sobre a superfície dorsal do terceiro metacarpo.
Eixo: sobre a articulação radiocarpal (punho).
Movimento de adução (desvio radial) do punho
Amplitude normal: 0 a 45°.
Posição ideal: em posição ortostática ou sentada, com o cotovelo fletido e o antebraço em posição neutra. Realizar o movimento de adução da mão.
Braço fixo do goniômetro: sobre a região posterior do antebraço.
Braço móvel do goniômetro: sobre a superfície dorsal do terceiro metacarpo.
Eixo: sobre a articulação radiocarpal (punho).
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Movimento de flexão da articulação metacarpo-falangeana
Amplitude normal: 0 a 90°.
Posição ideal: sentado com o cotovelo fletido a 90° e o antebraço em posição neutra ou pronado e punho e dedos em posição anatômica.
Braço fixo do goniômetro: sobre a superfície dorsal ou lateral (segundo dedo) do metacarpo.
Braço móvel do goniômetro: sobre a superfície dorsal ou lateral (segundo dedo) da falange proximal.
Eixo: linha articular da articulação metacarpo-falangeana.
Movimento de extensão da articulação metacarpo-falangeana
Amplitude normal: 0 a 30°.
Posição ideal: sentado com o cotovelo fletido a 90° e o antebraço em posição neutra ou pronado e punho e dedos em posição anatômica.
Braço fixo do goniômetro: sobre a superfície dorsal ou lateral (segundo dedo) do metacarpo.
Braço móvel do goniômetro: sobre a superfície dorsal ou lateral (segundo dedo) da falange proximal.
Eixo: linha articular da articulação metacarpo-falangeana.
6
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Movimento de abdução e adução da articulação metacarpo-falangeana
Amplitude normal: 0 a 20°.
Posição ideal: sentado, com o antebraço pronado apoiado numa mesa, o cotovelo fletido a 90°, o punho e dedos em posição anatômica.
Braço fixo do goniômetro: sobre a superfície dorsal do metacarpo.
Braço móvel do goniômetro: sobre a superfície dorsal da falange proximal.
Eixo: linha articular da articulação que está sendo medida.
Movimento de flexão da articulação interfalangeana
Amplitude normal: 0 a 110°.
Posição ideal: sentado, com o antebraço pronado apoiado em uma mesa.
Braço fixo do goniômetro: sobre a superfície dorsal ou lateral da falange estática.
Braço móvel do goniômetro: sobre a superfície dorsal ou lateral da falange dinâmica.
Eixo: sobre a linha articular da articulação que está sendo medida.
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Movimento de extensão da articulação interfalangeana
Amplitude normal: 0 a 10°.
Posição ideal: sentado, com o antebraço pronado apoiado em uma mesa.
Braço fixo do goniômetro: sobre a superfície dorsal ou lateral da falange estática.
Braço móvel do goniômetro: sobre a superfície dorsal ou lateral da falange dinâmica.
Eixo: sobre a linha articular da articulação que está sendo medida.
Testes Especiais para Punho e Mão
Sinal da Atrofia Tenar
Avalia: Lesão/compressão do nervo mediano e Síndrome do Túnel do Carpo.
- O examinador observa a eminência tenar do paciente e a compara com a eminência tenar contralateral, em busca de sinais de atrofia.
- O teste positivo consiste na presença de atrofia observável na eminência tenar.
Teste Flexão do Punho/Teste de Phalen
Avalia: compressão do nervo mediano ao nível do punho (Síndrome do Túnel do Carpo).
- O paciente deve manter os antebraços na vertical e permitir que ambas as mãos “caiam” em flexão completa de punho por aproximadamente 60 segundos.
- O teste positivo consiste na reprodução dos sintomas (dor e parestesia) ao longo da distribuição do nervo mediano.
Teste de Percussão (de Tinel)
Avalia: compressão do nervo mediano ao nível do punho (Síndrome do Túnel do Carpo).
- O punho do paciente é colocado em uma posição neutra. O examinador usa seu dedo indicador ou um martelo de reflexos para tocar o nervo mediano ao nível do túnel do carpo.
- Um teste positivo reproduz os sintomas de parestesia ou sensação de “choque” ao longo da distribuição do nervo mediano.
Teste de Discriminação de Dois Pontos
Avalia: compressão/lesão do nervo mediano.
- O examinador utiliza um estesiômetro de dois pontos no dedo indicador do paciente.
- Registra-se a menor distância percebida como dois pontos separados em milímetros.
- Um teste positivo consiste na incapacidade do paciente de detectar uma distância de 6mm ou mais.
Teste Funcional de Punho e Mão
Existe uma imensa variedade de ferramentas para avaliação da mão e elas podem ser categorizadas dentro das avaliações de: amplitude de movimento, sensibilidade e função. Como o fisioterapeuta é o profissional responsável por reestabelecer as funções, destacamos abaixo um quadro com a representação dos testes funcionais para punho e mão.
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Posição inicial |
Ação |
Teste Funcional |
|---|---|---|
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1. Antebraço supinado, repousando em uma mesa |
Flexão do punho. |
□ Erguer 0g: não funcional. □ Erguer de 450 a 900g: funcionalmente fraco. □ Erguer de 1.300 a 1.800g: funcionalmente razoável. □ Erguer + de 2.270g: funcional. |
|
2. Antebraço em pronação, repousando em uma mesa |
Extensão do punho erguendo de 450 a 900g. |
□ 0 repetições: não funcional. □ 1 ou 2 repetições: funcionalmente fraco. □ 3 ou 4 repetições: funcionalmente razoável. □ + de 5 repetições: funcional. |
|
3. Antebraço entre supinação e pronação, repousando em uma mesa |
Desvio radial erguendo de 450 a 900g. |
□ 0 repetições: não funcional. □ 1 ou 2 repetições: funcionalmente fraco. □ 3 ou 4 repetições: funcionalmente razoável. □ + de 5 repetições: funcional. |
|
4. Antebraço entre supinação e pronação, repousando em uma mesa |
Flexão do polegar com resistência da faixa elástica em torno do polegar. |
□ 0 repetições: não funcional. □ 1 ou 2 repetições: funcionalmente fraco. □ 3 ou 4 repetições: funcionalmente razoável. □ + de 5 repetições: funcional. |
|
5. Antebraço repousando em uma mesa, faixa elástica em torno do polegar e do indicador |
Extensão do polegar contra a resistência da faixa elástica. |
□ 0 repetições: não funcional. □ 1 ou 2 repetições: funcionalmente fraco. □ 3 ou 4 repetições: funcionalmente razoável. □ + de 5 repetições: funcional. |
|
6. Antebraço repousando em uma mesa, faixa elástica em torno do polegar e do indicador |
Abdução do polegar contra a resistência da faixa elástica. |
□ 0 repetições: não funcional. □ 1 ou 2 repetições: funcionalmente fraco. □ 3 ou 4 repetições: funcionalmente razoável. □ + de 5 repetições: funcional. |
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7. Antebraço repousando em uma mesa |
Adução do polegar, pinça lateral com um pedaço de papel. |
□ Segurar 0s: não funcional. □ Segurar 1 ou 2s: funcionalmente fraco. □ Segurar 3 ou 4s: funcionalmente razoável. □ Segurar + de 5s: funcional. |
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8. Antebraço repousando em uma mesa |
Oposição do polegar, pinça polpa a polpa com um pedaço de papel. |
□ Segurar 0s: não funcional. □ Segurar 1 ou 2s: funcionalmente fraco. □ Segurar 3 ou 4s: funcionalmente razoável. □ Segurar + de 5s: funcional. |
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9. Antebraço repousando em uma mesa |
Flexão dos dedos, o paciente segura uma caneca ou copo usando garra cilíndrica e ergue-o da mesa. |
□ 0 repetições: não funcional. □ 1 ou 2 repetições: funcionalmente fraco. □ 3 ou 4 repetições: funcionalmente razoável. □ + de 5 repetições: funcional. |
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10. Antebraço repousando em uma mesa |
O paciente tenta colocar uma luva de borracha mantendo os dedos retos. |
□ + de 21s: não funcional. □ 10 a 20s: funcionalmente fraco. □ 4 a 8s: funcionalmente razoável. □ 2 a 4s: funcional. |
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11. Antebraço repousando em uma mesa |
O paciente tenta separar e manter os dedos (abdução dos dedos) contra a resistência da faixa elástica. |
□ Segurar 0s: não funcional. □ Segurar 1 ou 2s: funcionalmente fraco. □ Segurar 3 ou 4s: funcionalmente razoável. □ Segurar + de 5 s: funcional. |
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12. Antebraço repousando em uma mesa |
A paciente segura um pedaço de papel entre os dedos enquanto o examinador puxa o papel. |
□ Segurar 0 s: não funcional. □ Segurar 1 ou 2 s: funcionalmente fraco. □ Segurar 3 ou 4 s: funcionalmente razoável. □ Segurar + de 5 s: funcional. |
Quadro: Testes funcionais para punho e mão.
Extraído de Fisioterapia Ortopédica: Exame, Avaliação e Intervenção, DUTTON, 2010, p. 746.
Avaliação das disfunções dos membros superiores
O especialista Marcelo Azevedo Lima aborda os pontos de maior importância da avaliação nas disfunções do membro superior.
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MÓDULO 2
Identificar as principais lesões e doenças que provocam alterações funcionais nos membros superiores
Síndrome do Impacto do Ombro
Definição e Etiologia
O impacto do ombro envolve compressão mecânica do tendão supraespinal, da bolsa subacromial e da cabeça longa do tendão do bíceps, todos localizados sob o arco coracoacromial. A compressão repetitiva, por fim, leva à irritação e inflamação dessas estruturas.
Atenção
O impacto ocorre com maior frequência em atividades repetitivas de elevação do braço (PRENTICE, 2011).
O impacto mecânico sobre as estruturas do espaço subacromial pode ser facilitado por alterações estruturais, tais como: acrômio tipo III, frouxidão capsular, desequilíbrios posturais, contratura capsular posterior e falha na estabilização dinâmica realizada pelos músculos do Manguito Rotador (DUTTON, 2010).
Classificação
A classificação mais utilizada é a de Neer que descreve três estágios progressivos do impacto do ombro (ESCAMILLA et al., 2014):
Estágio I
Caracterizado pela inflamação com edema, espessamento temporário do supraespinal e/ou cabeça longa do bíceps e eventualmente bolsa subacromial. Uma lesão inicial produz dor após a atividade, sensibilidade pontual sobre o supraespinal e o tendão do bíceps, dor durante a abdução do ombro acima de 90° e/ou dor na flexão do ombro com cotovelo estendido antebraço supinado com resistência.
Estágio II
Envolve espessamento permanente e fibrose dos tendões supraespinal e do bíceps e, às vezes, da bolsa subacromial. Os sintomas incluem dor durante a atividade, com agravamento à noite e restrição no movimento do braço.
Estágio III
Ocorre espessamento permanente do tendão do supraespinal e/ou cabeça longa do bíceps e da bolsa subacromial com tecido cicatricial e, possivelmente, lesão degenerativa parcial ou total no tendão. O paciente tem uma longa história de problemas no ombro, dor durante a atividade, com agravamento à noite e amplitude de movimento ativa limitada, fraqueza durante a abdução e a rotação externa.
Alterações Cinético-funcionais Relacionadas e Intervenções
Inicialmente, pode-se usar a crioterapia e as correntes de estimulação elétrica para modular a dor.
A instabilidade glenoumeral está intimamente relacionada ao impacto do ombro, pois, quando os músculos do manguito rotador não conseguem manter a posição da cabeça do úmero em relação à glenoide, em atividades que exigem elevação do braço acima da cabeça, abre-se a possibilidade de translação excessiva da cabeça do úmero.
Problemas de alinhamento da postura, como ombro rodado internamente e cifose aumentada, que fazem com que a glenoide escapular fique posicionada de tal modo que o espaço sob o arco coracoacromial diminui, também podem contribuir para o impacto (PRENTICE, 2011).
A abordagem fisioterapêutica deve incluir procedimentos de treinamento neuromuscular (fortalecimento) dos músculos do manguito rotador, com a finalidade de melhorar a estabilidade articular.
Técnicas de alongamento também podem ser utilizadas nos músculos responsáveis pela postura de rotação interna do ombro, principalmente o peitoral maior, latíssimo do dorso, redondo maior e subescapular. O peitoral menor pode tracionar a escápula anteroinferiormente e por isso também deve ser alongado (KISNER E COLBY, 2015).
Luxação Glenoumeral
Etiologia
A luxação glenoumeral é quase sempre de origem traumática, mas a instabilidade atraumática pode ser um fator predisponente para essa luxação traumática. A instabilidade atraumática unidirecional pode ser anterior, posterior ou inferior e é denominada de acordo com a direção na qual a articulação se acha comprometida. Pode ser resultado de frouxidão fisiológica do tecido conjuntivo.
Saiba mais
De acordo com Hebert et al. (2017), a luxação glenoumeral pode se apresentar de três formas: traumática, atraumática e recidivante. Esta última caracteriza-se por uma luxação traumática primária que evolui com novos episódios de luxação causados por traumas de menor magnitude.
Classificação
As luxações da articulação glenoumeral podem ser classificadas de acordo com o sentido do deslocamento da cabeça do úmero em:
- Anterior: corresponde a cerca de 85% dos casos. O mecanismo traumático é uma combinação forçada dos movimentos de abdução, rotação externa e extensão.
- Posterior: de incidência rara, geralmente é causada por choque elétrico ou crises epiléticas.
- Inferior: produzida por força violenta com o braço em adução máxima.
- Superior: geralmente muito rara, pois é necessária a ocorrência concomitante da fratura do acrômio.
Lesões Associadas
As luxações que ocorrem provenientes dos eventos traumáticos incluem, eventualmente, a lesão de Bankart e a de HillSachs.
A lesão de Bankart é uma avulsão do lábio anterior da margem glenoide.
A lesão de Hill-Sachs é uma fratura por compressão sobre a cabeça do úmero posterior no local onde a cabeça do úmero impactou a margem glenoide inferior.
Atenção
- Podem ocorrer rupturas completa do manguito rotador, principalmente o supraespinal e subescapular.
- As lesões neurológicas ou vasculares podem, eventualmente, ocorrer.
- O nervo axilar é o mais comumente lesionado (KISNER E COLBY, 2015).
Tratamento Clínico Conservador
Consiste na realização de uma manobra de redução (reposicionamento) incruenta e um período de imobilização do ombro com tipoia americana em posição de Veupeau por um período de aproximadamente duas semanas.
A crioterapia é um recurso que pode ser realizado 24 a 48 horas após o trauma agudo (PRENTICE, 2011).
Alterações Cinético-Funcionais Relacionadas e Intervenções
É evidente que a principal alteração cinético-funcional relacionada à luxação glenoumeral é a instabilidade articular. A melhora da estabilidade pode ser obtida com técnicas fisioterapêuticas com objetivos de fortalecimento dos músculos rotadores externos, rotadores internos e adutores.
O programa de fortalecimento pode progredir dos isométricos aos exercícios isotônicos resistivos com tubos de borracha, halteres e outros instrumentos de resistência de acordo com o tolerado.
Após o período de proteção, devem ser incluídos exercícios de cadeia cinética fechada com transferência do peso sobre uma bola ou equipamentos de equilíbrio que melhoram o controle neuromuscular.
As progressões funcionais devem usar várias atividades que exigem movimentação ativa de grandes amplitudes e exercícios pliométricos como arremessos de medicine ball.
Epicondilite lateral
Definição e etiologia
A epicondilite lateral, também conhecida como cotovelo de tenista, representa uma condição patológica dos músculos extensores comuns em sua origem no epicôndilo umeral lateral.
A causa mais comum de epicondilite é o uso repetitivo excessivo ou o esforço excêntrico dos músculos do punho ou antebraço. Isso resulta em microdanos e lacerações parciais, em geral perto da junção musculotendínea quando o esforço excede a força dos tecidos e quando a demanda excede o processo de reparo.
Saiba mais
Problemas recorrentes são vistos porque a cicatriz imóvel ou imatura resultante é lesionada novamente ao retornar às atividades antes que haja cicatrização ou mobilidade suficiente nos tecidos ao redor.
Quadro Clínico
As principais manifestações clínicas são:
Dor gradualmente crescente na região do cotovelo após atividade excessiva de punho e mão.
Dor quando o músculo envolvido é alongado ou quando se contrai contra resistência.
Diminuição da força de preensão, limitada pela dor.
Sensibilidade à palpação no local da inflamação
Alterações Cinético-Funcionais Relacionadas e Intervenções
A limitação da amplitude de movimento (ADM) provocada pelo quadro álgico é frequentemente a alteração funcional mais evidente, mas a diminuição da força também pode estar presente nos casos de sintomas mais duradouros. As técnicas de alongamento suaves podem produzir uma melhor mobilidade da cicatriz e evitar a cronificação do quadro. Com objetivo de restaurar a força comprometida pelo desuso, os exercícios ativos resistidos podem ser incluídos de acordo com a tolerância do paciente.
Atenção
Os músculos extensores de punho estão frequentemente contraturados (encurtados), e tão logo os sinais inflamatórios estejam controlados, o alongamento muscular deve ser aplicado (RUARO, 2004).
Uma órtese circular aplicada logo abaixo da dobra do cotovelo é altamente benéfica na redução do estresse no cotovelo. Essa órtese oferece uma contenção, dissipando o estresse sobre uma área mais ampla e aliviando a concentração de forças diretamente sobre as inserções ósseas dos músculos.
Wilk e Andrews (2003, apud DUTTON, 2010) descrevem um protocolo de reabilitação com os objetivos que devem ser seguidos em três diferentes fases:
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Fase |
Princípios da intervenção |
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Aguda |
Objetivos • Diminuir a inflamação/dor. • Promover a cicatrização do tecido. • Retardar a atrofia muscular. • Fazer crioterapia. • Praticar na piscina. • Fazer alongamento para aumentar a flexibilidade. • Promover flexão-extensão do punho. • Promover flexão-extensão do cotovelo. • Alcançar supinação-pronação do antebraço. • Fazer estimulação galvânica de alta voltagem (EGAV). • Aplicar fonoforese. • Fazer massagem friccional. • Aplicar iontoforese (com um anti-inflamatório, como dexametasona). • Evitar movimentos dolorosos (como segurar). |
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Subaguda |
Objetivos • Melhorar a flexibilidade. • Aumentar a força e a resistência musculares. • Aumentar as atividades funcionais e retornar à função. • Enfatizar o fortalecimento concêntrico-excêntrico. • Concentrar nos grupos musculares envolvidos. • Fazer extensão-flexão do punho. • Promover pronação-supinação do antebraço. • Promover flexão-extensão do cotovelo. • Iniciar o fortalecimento do ombro (se deficiências forem observadas). • Continuar os exercícios de flexibilidade. • Usar órtese ortopédica de contenção de força. • Continuar o uso de crioterapia após o exercício ou a função. • Iniciar o retorno gradual às atividades estressantes. • Reiniciar de forma gradual os movimentos previamente dolorosos. |
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Crônica |
Objetivos • Melhorar a força e a resistência musculares. • Manter/melhorar a flexibilidade. • Retornar de forma gradual às atividades esportivas de alto nível. • Continuar os exercícios de fortalecimento (enfatizar os excêntricos concêntricos). • Continuar a enfatizar as deficiências na força do ombro e do cotovelo. • Continuar os exercícios de flexibilidade. • Diminuir gradualmente o uso de órtese ortopédica de contenção de força. • Usar crioterapia, quando necessário. • Iniciar o retorno gradual à atividade esportiva. • Fazer modificações no equipamento (tamanho da empunhadura, tensão nas cordas e superfície de jogo). • Enfatizar a manutenção. |
Quadro: Protocolo de reabilitação.
Extraído de Fisioterapia Ortopédica: Exame, Avaliação e Intervenção, DUTTON, 2010, p. 672.
Luxação do cotovelo
Característica e etiologia
Compreende cerca de 11 a 28 % dos traumas do cotovelo e é a segunda luxação mais frequente do corpo. Pode ser:
O mecanismo de trauma ocorre por trauma indireto, quando uma força axial, em valgo e supinação, é exercida sobre o cotovelo (HEBERT et al., 2017).
Lesões Associadas
Frequentemente ocorre ruptura ou laceração da maior parte do tecido ligamentar de estabilização. As complicações secundárias são lesões dos nervos mediano e radial e das principais veias e artérias, bem como uma miosite ossificante.
A fratura da cabeça do rádio é a lesão óssea que possui maior relação com essa luxação.
Tratamento Clínico Conservador
A redução deve ser realizada o mais rapidamente possível, para evitar uma perturbação prolongada dos tecidos moles. Após a redução, a imobilização do cotovelo em uma posição de flexão pode ser recomendada, que deve ser usada por cerca de três semanas.
Alterações Cinético-funcionais Relacionadas e Intervenções
As lesões ligamentares e a rigidez articular são as complicações descritas com mais frequência. Essas complicações produzem, respectivamente, as alterações cinético-funcionais de instabilidade e limitação da amplitude de movimento (ADM).
A instabilidade pode ser tratada com exercícios de fortalecimento (ativo resistido) em cadeia aberta, evoluindo para exercícios em cadeia fechada.
A limitação da ADM deve ser abordada com técnicas suaves, evitando o alongamento forçado.
Acima de tudo, o paciente é orientado a evitar massagens e movimentos articulares muito vigorosos antes que tenha ocorrido a cicatrização completa, por causa da alta probabilidade de miosite ossificante.
Saiba mais
De acordo com Kisner e Colby (2015), as mobilizações articulares graus III e IV podem ser utilizadas para melhora da ADM do cotovelo, mas os alongamentos vigorosos devem ser evitados até que o processo cicatricial finalize, pois tais procedimentos podem induzir o desenvolvimento de ossificação do tecido mole (miosite ossificante).
Fratura Distal do Rádio
Características e classificação
As fraturas do terço distal do rádio são geralmente provocadas por quedas com a mão espalmada com punho em extensão e são consideradas as mais frequentes do membro superior, correspondendo a cerca de um sexto de todas as fraturas atendidas em serviços de urgência.
Desde a descrição clássica das fraturas extra-articulares do rádio distal feita por Abraham Colles, em 1814, diversas classificações e epônimos foram sugeridos:
1
Fratura-extensão-compressão (Pouteau-Colles)
Fratura por flexão-compressão com deslocamento volar (Goyrand-Smith)
2
3
Fratura da apófise do processo estiloide do rádio (Hutchinson)
Fratura-luxação do punho volar ou dorsal (Barton)
4
5
Fratura-compressão pelo semilunar (lunate-load ou die punch)
Radiografia AP fratura distal do rádio e da extremidade distal da ulna.
Radiografia Perfil fratura distal do rádio com desvio dorsal do fragmento.
Tratamento Clínico Ortopédico
O tratamento das fraturas do rádio distal vai ao encontro das demandas funcionais do paciente.
Atenção
A avaliação do paciente representa a combinação entre idade, ocupação, dominância e estilo de vida.
Os métodos de tratamento mais utilizados para essas fraturas são:
Redução incruenta e gesso (imobilização axilopalmar de 3-4 semanas + luva gessada por outras 3-4 semanas)
Fixação percutânea com fios de Kirschner
Fixação com placas dorsal ou palmar
Alterações Cinético-Funcionais Relacionadas e Intervenções
As alterações cinético-funcionais mais encontradas após o tratamento conservador ou cirúrgico das fraturas distais do rádio são: limitação do arco de movimento e diminuição de força. Essas alterações cinético-funcionais costumam se manifestar de maneira mais relevante em articulações rádio-ulnares (pronação e supinação) e punho, mas também se manifestam em metacarpofalangeanas e interfalangeanas.
As mobilizações articulares e os exercícios ativos resistidos devem ser iniciados logo que a fratura esteja totalmente estável.
Tratamento conservador
Nos casos de fraturas tratadas conservadoramente, as intervenções começam ainda no período de imobilização e envolvem exercícios ativos para ombro e para os dedos. Após o período de imobilização, um padrão de imobilização capsular estará presente. A extensão e a supinação costumam ser limitadas e precisam ser mobilizadas. Exercícios ativos de flexão e extensão do punho e de desvio ulnar e radial são iniciados, avançando para exercícios resistidos com pesos leves e elástico. Os exercícios pliométricos devem ser introduzidos no final da reabilitação, principalmente em casos de pacientes esportistas.
Tratamento cirúrgico
Nos casos de fraturas tratadas cirurgicamente, as osteossínteses costumam conferir estabilidade apenas para movimentos ativos, de sorte que a manipulação excessiva e malconduzida pode causar a perda da redução dos fragmentos articulares. Portanto, o fisioterapeuta deve estar seguro de que o movimento efetuado não causa lesão ao tecido em fase de recuperação.
Osteossínteses
Na ortopedia, chama-se a cirurgia que usa esses materiais de osteossíntese. Ela é uma intervenção cirúrgica feita nas extremidades do osso fraturado, com o objetivo de unir as bordas do osso, para que a fratura seja corrigida.
Dica
O controle do edema, principalmente no pós-operatório imediato, pode ser realizado com crioterapia utilizando bolsas de gelo (PRENTICE, 2014).
Síndrome do Túnel do Carpo
Características e etiologia
A síndrome do túnel do carpo (STC) é um conjunto de sinais e sintomas ocasionados pela compressão do nervo mediano no punho. É a síndrome compressiva mais frequente no organismo e foi descrita, em 1854, por Sir James Paget (HEBERT et al., 2017).
Você sabia
Cerca de metade dos casos de STC está relacionada a trauma repetitivo ou cumulativo no local de trabalho. A flexão e a extensão repetitivas frequentes ou movimentos que causam trauma palmar repetido podem ser um fator no desenvolvimento dessa síndrome. O trauma agudo no punho esteve também associado à STC.
Em alguns casos o grau de compressão pode ser tão grande que a deficiência neurológica profunda logo se instala e, se não tratada do modo apropriado, pode tornar-se permanente devido à diminuição no fluxo sanguíneo capilar, produzindo isquemia do nervo.
Além dos traumas repetitivos, a compressão do nervo mediano pode ser o resultado de uma ampla variedade de fatores, entre eles:
1
Retenção de líquido secundária à gravidez
Gota e pseudogota
2
3
Mixedema ou massa
Infecção
4
5
Distúrbios do colágeno (poliartrite)
Quadro clínico
A queixa principal é dormência seguida de dor e fraqueza na mão ou hipoestesia. A dormência tem característica de ser noturna e, em geral, é o sintoma inicial da patologia. É comum o paciente acordar do sono muitas vezes à noite com parestesia.
Saiba mais
A dormência é localizada no território do nervo mediano, isto é, na face palmar dos dedos polegar, indicador, médio e metade radial do anular.
Tratamento clínico
A intervenção conservadora para casos leves inclui o uso de talas, modificação da atividade, diuréticos e anti-inflamatórios não esteroides (AINEs).
AINEs
Os anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) encontram-se entre os medicamentos mais prescritos em todo o mundo. Essa classe heterogênea de fármacos inclui a aspirina e vários outros agentes inibidores da ciclo-oxigenase (COX), seletivos ou não.
As talas devem manter o punho neutro, devendo ser utilizadas predominantemente no período noturno. Talas durante o dia são úteis apenas se não interferirem na atividade normal ou em casos mais graves.
A abordagem cirúrgica é indicada para os casos de fracasso do tratamento conservador ou para aqueles de longa duração, nos quais já exista, além das alterações sensitivas, comprometimento motor. Esse, muitas vezes, só é detectado pela eletroneuromiografia, mas, em alguns casos, nota-se acentuada atrofia da região tenar.
O tratamento cirúrgico clássico consiste na abertura do túnel do carpo por incisão no ligamento carpal transverso.
Alterações Cinético-Funcionais Relacionadas e Intervenções
As principais alterações cinético-funcionais presentes nos pacientes com síndrome do túnel do carpo são: hipomobilidade das articulações intercárpicas, hipomobilidade dos tendões flexores e hipomobilidade neural. A diminuição da força de preensão palmar pode estar presente, principalmente pelo desuso após meses de sintomas.
As intervenções mais recomendadas envolvem: mobilização articular intercárpica, mobilização de tecidos conjuntivos e músculos/tendões que estejam limitados, isométricos suaves em múltiplos ângulos e mobilização do nervo mediano.
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DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO CONSERVADOR DA SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO |
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Proteger o nervo
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Modificar a atividade e educar o paciente
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Mobilizar articulações, tecidos conjuntivos e músculos/tendões que estejam limitados
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Melhorar o desempenho muscular
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Progredir para independência funcional
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Quadro: Diretrizes para o tratamento conservador da síndrome do túnel do carpo.
Extraído de Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e Técnicas, KISNER e COLBY, 2015, p. 400.
As lesões mais comuns do ombro nas atividades esportivas
O especialista Marcelo Azevedo Lima aponta a ocorrência das lesões mais comuns no ombro na prática de esportes.
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MÓDULO 3
Empregar os recursos e condutas fisioterapêuticos apropriados para a promoção, prevenção e reabilitação das principais disfunções dos membros superiores
Intervenção Cinesioterapêutica para o Complexo do Ombro
Intervenção durante os estágios agudo e subagudo - fase de proteção
A crioterapia pode ajudar a controlar os sinais inflamatórios como o edema e a dor, e pode ser aplicada de 20 a 30 minutos 3 ou 4 vezes por dia. Após a cinesioterapia, a crioterapia pode ajudar a minimizar os efeitos negativos dos microtraumas produzidos pelos exercícios.
Durante as fases de proteção, quando a inflamação está presente ou o tecido cicatricial encontra-se instável, os tecidos envolvidos não devem ser tensionados excessivamente.
A mobilização precoce pode ser utilizada para:
Inibir dor
Diminuir a defesa muscular
Ajudar a prevenir os efeitos prejudiciais da imobilização completa
A mobilização precoce, normalmente, é uma atividade de ADM passiva aplicada dentro de amplitudes indolores. Quando tolerado, são iniciados exercícios ADM ativo, ativo-assistido e autoassistidos.
Exercícios autoassistidos com bastão
Posição do paciente e procedimento: iniciar exercícios de ADM autoassistidos usando uma bengala ou bastão, com o paciente em decúbito dorsal para promover estabilização e controle da escápula. Os movimentos geralmente realizados são flexão, abdução no plano da escápula e rotação medial/lateral.
Exercícios pendulares (de Codman)
Posição do paciente e procedimento: em pé, com o tronco flexionado. O braço fica pendente de forma relaxada, para baixo, em uma posição entre 60° e 90° de flexão de ombro. Pode-se iniciar o exercício apenas com peso do segmento corporal e evoluir com uso de halteres.
Exercícios de “trocar a marcha”
Posição do paciente e procedimento: sentado, com o braço envolvido ao lado do corpo segurando uma bengala ou bastão com a ponta apoiada no solo para suportar o peso do braço. Instruir o paciente a mover a extremidade superior do bastão para frente e para trás, diagonalmente ou lateral e medialmente, em um movimento similar ao usado para trocar a marcha do carro.
Saiba mais
Há também os exercícios isométricos, em que o procedimento consiste em iniciar exercícios isométricos suaves em múltiplos ângulos para músculos rotadores internos e externos em posições indolores de flexão umeral ou abdução no plano da escápula, além de ativar os músculos escapulares e gleno-umerais com técnicas isométricas suaves em posições que não exacerbem os sintomas.
Técnicas de Exercícios para Aumentar a Amplitude de Movimento.
Para recuperar a função no complexo do ombro, pode ser necessário aumentar a flexibilidade dos músculos e fáscias, o que resultará no aumento da amplitude de movimento do complexo do ombro e da funcionalidade.
1
Autoalongamento cruzado no tórax
Para aumentar a adução horizontal - Posição do paciente e procedimento: sentado ou em pé. Ensinar o paciente a aduzir horizontalmente o ombro retraído colocando o braço ao longo do tórax e, depois, aplicando uma pressão adicional mantida no braço aduzido, empurrando-o em direção ao tórax.
O alongamento cruzado no tórax é usado para aumentar a mobilidade das estruturas posteriores da articulação glenoumeral, sendo empregado normalmente nas síndromes de impacto do ombro.
Autoalongamento de flexão do ombro
Para aumentar a flexão - Posição do paciente e procedimento: sentado com o lado envolvido próximo a uma mesa, antebraço apoiado ao longo da beira dela e cotovelo levemente flexionado (imagem A). Fazer o paciente deslizar o antebraço para frente ao longo da mesa, ao mesmo tempo curvando-se a partir da cintura. No final, a cabeça deverá estar nivelada com o ombro (imagem B).
2
3
Autoalongamento de rotação lateral do ombro
Para aumentar a Rotação Lateral/Externa - Posição do paciente e procedimento: sentado ao lado de uma mesa com o antebraço apoiado na mesa e o cotovelo flexionado a 90°. Fazer o paciente inclinar-se a partir da cintura, levando a cabeça e o ombro para o nível da mesa.
Precaução: evitar esse alongamento se houver instabilidade glenoumeral anterior.
Autoalongamento de rotação medial do ombro
Para aumentar a Rotação Medial/Interna - Posição do paciente e procedimento: decúbito lateral sobre o lado afetado com ombro e cotovelo flexionados a 90° e braço girado medialmente até a posição final. Então, fazer o paciente empurrar o antebraço em direção à mesa com a mão oposta.
4
5
Autoalongamento de abdução do ombro
Para aumentar a abdução - Posição do paciente e procedimento: sentado de lado perto de uma mesa, o antebraço apoiado sobre ela com a mão supinada e apontando em direção ao lado oposto da mesa (imagem A). Fazer o paciente deslizar o braço ao longo da mesa enquanto a cabeça é levada para baixo em direção ao braço e o tórax se afasta da mesa (imagem B).
Autoalongamento de extensão do ombro
Para aumentar a extensão do braço - Posição do paciente e procedimento: em pé de costas para a mesa, as duas mãos segurando na beira com os dedos apontando para trás (imagem A). Fazer o paciente iniciar um agachamento, deixando os cotovelos flexionarem (imagem B).
Precaução: evitar este alongamento se houver instabilidade glenoumeral anterior.
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Alongamento passivo manual do músculo peitoral maior
Posição do paciente e procedimento: sentado sobre a maca, com as mãos atrás da cabeça. Ajoelhar atrás do paciente e segurar seus cotovelos. Fazê-lo inspirar enquanto ele traz os cotovelos para trás (abdução horizontal e adução escapular). Segurar os cotovelos nesse ponto terminal enquanto o paciente expira. À medida que o paciente repete a inspiração, mova mais uma vez os cotovelos para o final da amplitude disponível.
Alongamento passivo manual do músculo peitoral menor
Posição do paciente e procedimento: sentado, colocar uma mão posteriormente sobre a escápula e a outra anteriormente sobre o ombro, logo acima do processo coracoide. À medida que o paciente inspira, inclinar a escápula posteriormente, pressionando-a para cima e para trás contra o processo coracoide e para baixo contra o ângulo inferior da escápula; então, segurar a escápula na posição final enquanto o paciente expira.
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Mobilização articular - Deslizamento glenoumeral caudal
Para aumentar a abdução do braço: paciente em decúbito dorsal, com o braço abduzido e rodado externamente no final da amplitude disponível. Com a mão sobre a região proximal do úmero, deslize o úmero na direção inferior.
Mobilização articular - Deslizamento glenoumeral posterior
Para aumentar a flexão; para aumentar a rotação medial: paciente em decúbito dorsal com o braço na posição de repouso progredindo para maiores amplitudes. Com a mão sobre a região proximal do úmero, deslize a cabeça do úmero posteriormente, movendo todo o braço.
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Mobilização articular - Deslizamento glenoumeral anterior
Para aumentar a extensão; para aumentar a rotação lateral: paciente em decúbito ventral com o braço na posição de repouso na beira da maca, apoiado sobre sua coxa. Com a mão sobre a região proximal do úmero, deslize a cabeça do úmero em uma direção anterior e levemente medial.
Técnicas de Exercícios para Melhorar o Desempenho Muscular e a Funcionalidade
O desenvolvimento do controle da musculatura da escápula e da articulação glenoumeral é fundamental para a correção da patomecânica do complexo do ombro e para melhorar a força, resistência muscular, potência e o desempenho de atividades funcionais.
Esse desenvolvimento é possível com os seguintes exercícios:
Os exercícios ativos resistidos podem ser realizados com resistência elástica, polia ou halteres. Os músculos umerais e escapulares devem ser trabalhados.
- Flexões de braço no solo com um plus.
Enfatiza a ação do músculo serrátil anterior. Flexões de braço no solo sobre a ponta dos dedos dos pés, com joelhos estendidos. Caso seja necessário diminuir a sobrecarga, pode-se fazer o exercício na parede. O paciente deve ser orientado a manter os cotovelos estendidos e realizar o movimento de protração da escápula (jogar o ombro para a frente).
- Depressão do complexo do ombro em cadeia fechada usando o peso do corpo.
Exercícios que enfatizam a parte inferior do trapézio. Sentado, paciente é instruído a levantar o peso do corpo apoiando a mão no assento.
Normalmente, os exercícios pliométricos envolvem movimentos de todas as articulações dos membros superiores.
Para melhora da potência muscular: paciente em decúbito dorsal no solo, é orientado a segurar uma medicine ball e arremessá-la verticalmente até uma altura segura. A medicine ball deve ser novamente segurada após a queda.
Procedimentos Cinesioterapêuticos para o Cotovelo
Intervenção durante os estágios agudo e subagudo - fase de proteção
O objetivo principal desta fase costuma ser diminuir dor, inflamação, edema e manter a função do cotovelo. A crioterapia pode ajudar a controlar o edema, mas deve ser utilizada após os exercícios ou em períodos distintos do dia.
Atenção
Os exercícios precoces passivos e ativos livres para flexão e extensão de cotovelo e pronação e supinação do antebraço devem ser estimulados, contanto que se respeite a amplitude de movimento indolor do paciente. Caso o paciente não tenha amplitude de movimento suficiente para um trabalho ativo livre ou a mobilização seja dolorosa, isometrias podem ser recomendadas, utilizando-se o peso do próprio segmento.
Técnicas de Exercícios para Aumentar a Amplitude de Movimento
Para recuperar a função no complexo do cotovelo é essencial restabelecer a amplitude de movimento funcional da flexão e extensão do cotovelo e pronação e supinação do antebraço. Isso é possível por meio dos exercícios a seguir:
Autoalongamento – bíceps braquial
Para aumentar a extensão - Posição do paciente e procedimento: em bipedestação ao lado da maca. Fazer o paciente segurar na beira da maca e caminhar para a frente, causando extensão de ombro com extensão de cotovelo.
Autoalongamento da cabeça longa do músculo tríceps
Para aumentar a flexão - Posição do paciente e procedimento: sentado ou em bipedestação. Fazer o paciente flexionar o cotovelo e o ombro o máximo possível. A outra mão pode empurrar o antebraço para flexionar o cotovelo ou empurrar o ombro em mais flexão.
Autoalongamento do antebraço em supinação e pronação
Para aumentar a pronação e a supinação do antebraço - Posição do paciente: sentado com cotovelo flexionado em 90° e apoiado em uma maca. Autoalongamento para aumentar a pronação. Fazer o paciente segurar na superfície dorsal do antebraço envolvido, de modo que a região hipotenar da mão assistente fique sobre a face dorsal do rádio, perto do punho, e os dedos envolvam a ulna. Fazer, então, o paciente pronar o antebraço e sustentar o alongamento pelo tempo tolerado. Autoalongamento para aumentar a supinação. Fazer o paciente colocar a região hipotenar da mão assistente sobre a face anterior do rádio envolvido perto do punho, supinar o antebraço e sustentar o alongamento pelo tempo tolerado.
Mobilização articular – Deslizamento úmero-ulnar distal
Para aumentar a flexão: paciente em decúbito dorsal com o cotovelo na beira da maca. Cotovelo no final da amplitude de flexão. Coloque os dedos de sua mão medial sobre a região anterior e proximal da ulna, reforce com a outra mão. Aplique uma força de separação na articulação em um ângulo de 45° com a ulna e, então, mantendo a separação, direcione a força no sentido distal pelo eixo longo da ulna, fazendo um movimento curvo.
Mobilização articular - Deslizamento úmero-radial dorsal e palmar
Para aumentar a extensão (dorsal) e flexão (palmar) do cotovelo: paciente em decúbito dorsal com o cotovelo em extensão e supinação até o final da amplitude disponível. Estabilize o úmero com a mão que está no lado medial do braço do paciente. Coloque a superfície palmar de sua mão lateral sobre a face palmar e seus dedos sobre a face dorsal da cabeça do rádio. Mova a cabeça do rádio dorsalmente com a palma da mão ou na direção palmar, com os dedos.
Técnicas de Exercícios para Melhorar o Desempenho Muscular e a Funcionalidade
1. Exercícios ativos resistidos
Os exercícios ativos resistidos podem ser realizados com resistência elástica, polia ou peso livre e têm o objetivo de melhorar a força e a resistência musculares.
Exercício ativo resistido de flexão do cotovelo com resistência elástica.
Exercício ativo resistido de extensão do cotovelo com halter.
Exercício ativo-resistido de pronação do antebraço.
Exercício ativo-resistido de supinação do antebraço.
2. Exercícios pliométricos de cotovelo
Como citado anteriormente, os exercícios pliométricos envolvem movimentos das articulações do ombro, cotovelo e punho.
O exercício de lançamento de bola sobre cama elástica pode ser um exemplo de atividade útil para melhora da potência dos músculos que cruzam o cotovelo.
Procedimentos Cinesioterapêuticos para Punho e Mão
Intervenção durante os estágios agudo e subagudo - fase de proteção
Os objetivos da fase de proteção incluem:
Proteção do local lesionado para permitir a cicatrização
Controle da dor e da inflamação
Restauração da amplitude de movimento livre de dor e retardo da atrofia muscular
A dor e o controle da inflamação são os principais focos do programa de intervenção na fase aguda. Isso pode ser executado usando os princípios do PRICEMEM. O fisioterapeuta pode estar responsável pelos seis primeiros princípios do sistema PRICEMEM.
O controle do edema e da dor pode ser feito com crioterapia por 20 a 30 minutos, 3 a 4 vezes ao dia (DUTTON, 2010).
PRICEMEM
Proteção, repouso, gelo, compressão, elevação, terapia manual, mobilização precoce e medicação.
Saiba mais
Os exercícios terapêuticos são realizados com o objetivo de restaurar o alinhamento dos tecidos dos tendões do extensor e do flexor o mais próximo possível do normal e prevenir a cicatrização ou as contraturas do tecido mole influenciando o processo fisiológico da formação de colágeno.
Os exercícios de amplitude de movimento são introduzidos o mais cedo possível. Esses podem ser passivos, ativos assistidos ou ativos, quando apropriado.
Os exercícios de amplitude de movimento devem ser executados dentro da amplitude disponível, para que haja proteção dos tecidos instáveis.
Técnicas de Exercícios para Aumentar a Amplitude de Movimento
1. Autoalongamento em flexão do punho (alonga os músculos extensores)
Para aumentar a flexão do punho - Posição do paciente e procedimento: em bipedestação com cotovelo estendido, antebraço em pronação e dorso da mão contra uma parede. Fazer o paciente então deslizar o dorso da mão parede acima.
2. Autoalongamento em extensão do punho (alonga os músculos flexores)
Para aumentar a extensão do punho - Posição do paciente e procedimento: em bipedestação, com cotovelo estendido e antebraço em supinação. Fazer o paciente colocar a palma da mão contra uma parede, dedos apontando para baixo, depois mover a mão parede acima até sentir uma sensação de alongamento nos músculos flexores do punho. Semelhante ao procedimento de alongamento dos extensores, mas, nesse caso, a palma da mão está apoiada na parede.
3. Mobilização articular de punho
Posição do paciente e posicionamento das mãos: sentado com o antebraço apoiado na maca, em pronação para as técnicas dorsal e palmar, e na posição média para as técnicas radial e ulnar. Progrida movendo o punho até o final da amplitude disponível e deslize na direção definida. A força de mobilização vem da mão em torno da fileira distal de ossos do carpo.
Deslizamento dorsal do punho.
Deslizamento dorsal para aumentar a flexão.
Deslizamento palmar do punho.
Deslizamento palmar para aumentar a extensão.
Deslizamento ulnar do punho.
Deslizamento radial para aumentar o desvio ulnar; deslizamento ulnar para aumentar o desvio radial.
Técnicas de Exercícios para Melhorar o Desempenho Muscular e a Funcionalidade
1. Exercícios ativos resistidos de punho
Os exercícios ativos resistidos podem ser feitos com resistência elástica ou peso livre (halter) e têm o objetivo de melhorar a força e a resistência musculares.
Exercício de flexão de punho com halter.
Exercício de extensão de punho com halter.
Exercício de desvio radial com bastão.
Exercício de desvio ulnar com bastão.
2. Exercícios ativos resistidos para dedos
Para treinamento com exercícios resistidos na mão, diversos dispositivos de resistência estão disponíveis para restaurar a função de preensão manual. Por exemplo: massa; espuma; bola de borracha; Power web® (ver fotos a seguir).
Exercício de preensão palmar com bola de borracha.
Exercício de preensão palmar com rede elástica Power web®.
3. Exercícios de destreza manual
Recuperar a função normal da mão não só exige o restabelecimento da função motora ampla, como também a função e o controle da motricidade fina. A reabilitação de mão e dedos exige uma restauração da destreza, que inclui pinças e outras atividades motoras finas, como abotoar camisas, amarrar sapatos e pegar objetos pequenos.
Recomendação
É importante projetar e incorporar atividades funcionais que permitirão ao paciente realizar as atividades normais de vida diária, que geralmente exigem controle da motricidade fina das mãos e da função dos dedos.
Exercício de destreza na prancha de nove pinos.
A prancha de nove pinos é um exercício para a destreza da mão e do dedo que pode ser utilizado para treinamento da motricidade fina.
Exercício de pegar moedas para restituir a destreza dos dedos.
As atividades de destreza também podem ser treinadas com a utilização de tarefas do dia a dia como o ato de catar moedas ou pequenos objetos.
A cinesioterapia tradicional
O especialista Marcelo Azevedo Lima fala sobre cinesioterapia tradicional no tratamento das disfunções de membro superior.
Verificando o aprendizado
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Conclusão
Considerações Finais
Toda abordagem fisioterapêutica se inicia, evolui e termina com a avaliação físico-funcional detalhada e bem documentada. A partir da definição das alterações físico-funcionais apresentadas pelo paciente, o plano de tratamento é traçado e os recursos terapêuticos, selecionados.
A escolha da abordagem fisioterapêutica deve estar baseada no constatado da avaliação físico-funcional e o processo terapêutico deve constar de condutas que visem à melhora progressiva das atividades funcionais do paciente.
Nas fases iniciais do tratamento, nem sempre é possível executar completa avaliação funcional em função da necessidade de proteção das estruturas em processo de cicatrização. Nessa fase, é dada ênfase à observação da condição do membro, pesquisando-se o surgimento de reações e complicações comuns, como dor, edema e rigidez articular.
Nas fases finais da reabilitação, deve ser analisada a capacidade funcional do paciente para retorno das habilidades de força, potência, condicionamento muscular, destreza e coordenação de movimentos.
Podcast
Agora, o especialista Marcelo Azevedo Lima encerra o tema falando sobre uma lesão bastante frequente: a luxação do ombro.
CONQUISTAS
Você atingiu os seguintes objetivos:
Reconheceu as principais técnicas e instrumentos utilizados na avaliação das disfunções dos membros superiores
Identificou as principais lesões e doenças que provocam alterações funcionais nos membros superiores
Empregou os recursos e condutas fisioterapêuticos apropriados para a promoção, prevenção e reabilitação das principais disfunções dos membros superiores