Descrição
Estudo da anatomia topográfica da cavidade abdominal, das vísceras digestórias e urogenitais. Interpretação radiográfica: anatomia comparada para classificar os achados radiográficos.
PROPÓSITO
Compreender a anatomia com base na análise radiográfica e identificar alterações e achados de suspeita patológica. Para isso, inicialmente, é necessário revisitar a anatomia da cavidade abdominal para a correta localização das vísceras digestórias e urogenitais. Em seguida, é preciso entender o aspecto radiográfico normal e classificar os achados anormais como falhas técnicas ou traços suspeitos de lesões ou patologias específicas.
Preparação
Antes de iniciar, procure nas bibliotecas virtuais de sua universidade livros ou manuais de Anatomia Humana, para revisar os conceitos gerais e melhorar sua compreensão do conteúdo.
OBJETIVOS
Módulo 1
Reconhecer a anatomia observada nas radiografias de abdome, e os achados relevantes para a investigação de doenças e alterações na estrutura digestiva
Módulo 2
Listar as estruturas anatômicas apresentadas nas radiografias de abdome para avaliação urogenital, em comparação aos aspectos normais com sinais típicos de processos patológicos
MÓDULO 1
Reconhecer a anatomia observada nas radiografias de abdome, e os achados relevantes para a investigação de doenças e alterações na estrutura digestiva
Anatomia da cavidade abdominal
O abdome é uma cavidade, localizada abaixo do diafragma. Nele, estão dispostos órgãos de vários sistemas diferentes:
- Digestório
- Urinário
- Genital
- Linfático (baço)
O objetivo deste módulo não é o aprofundamento na anatomia e fisiologia digestória, mas, sim, orientar o estudante na identificação dessas estruturas nas imagens radiográficas. Para padronizar o estudo da cavidade abdominal, foi adotado o sistema de quadrantes, no qual a caixa abdominal é dividida de duas formas: em quatro ou nove partes. A divisão é feita em quadrante superior esquerdo, quadrante superior direito, quadrante inferior esquerdo e quadrante inferior direito.
Veja a ilustração a seguir:
| 1. O hipocôndrio direito é formado pela parte lateral do fígado. |
| 2. O epigástrio é formado pela maior parte do fígado, vesícula biliar, estômago e parte do pâncreas. |
| 3. O hipocôndrio esquerdo é formado pelo fundo gástrico e todo o baço. |
| 4. O flanco direito é formado pelo rim e ureter direito, parte do jejuno, cólon ascendente e flexura hepática. |
| 5. O mesogástrio é formado pela maior parte do pâncreas, cólon transverso, porção distal do estômago e porção proximal do intestino delgado (duodeno). |
| 6. O flanco esquerdo é composto pelo rim e ureter esquerdo, a maior parte do duodeno/jejuno, flexura esplênica e cólon descendente. |
| 7. A região inguinal direita é formada pela porção final do íleo, o ceco e o apêndice vermiforme, que são estruturas do intestino grosso. |
| 8. O hipogástrio é formado pela bexiga, maior parte do íleo, cólon sigmoide, reto e ânus. |
| 9. Por fim, a região inguinal esquerda é formada pelo final do cólon descendente e início do sigmoide. |
Estudo radiográfico do sistema digestório
O sistema digestório é um longo tubo, com início na cavidade oral e término na cavidade anal. O esôfago é um órgão oco, de víscera mole que transporta o alimento da boca ao estômago. Na radiografia, o esôfago é radiotransparente por ser oco e repleto de ar. Para uma investigação mais detalhada, é utilizado contraste baritado, uma substância pastosa ingerida pelo paciente para opacificar as paredes esofágicas na imagem radiográfica.
O estômago é uma víscera oca, na qual os alimentos são processados. Em conjunto ao estômago, fígado e pâncreas trabalham na síntese de lipídios e de glicose. Após o processamento e extração dos nutrientes, o bolo alimentar segue para o intestino delgado. Esse órgão, por sua vez, é um longo tubo, dividido em três partes: duodeno, jejuno e íleo. Nele é feita a reabsorção de água e o bolo fecal começa a ser formado. As fezes, ainda pastosas, passam do intestino delgado ao intestino grosso por meio da válvula ileocecal.
O intestino grosso é formado por ceco, cólon ascendente, flexura hepática, cólon transverso, flexura esplênica, cólon descendente, sigmoide, reto e ânus. Nesse trajeto, o bolo fecal perde nutrientes e água; as fezes formadas são expelidas pelo ânus. Dentro dos intestinos, é grande a produção de gases, que formam bolhas nas alças intestinais. Essas estruturas influenciam na visualização das estruturas abdominais.
Exames radiográficos para avaliação do abdome
O exame padrão para avaliação do abdome é a projeção AP em decúbito dorsal. O exame em ortostase é complementar, pois evidencia melhor os níveis hidroaéreos. Em geral, os exames são realizados sem uso de contraste e na suspeita de indícios que requeiram seu uso. Os exames contrastados são feitos de forma complementar.
O exame AP em decúbito dorsal deve mostrar toda a cavidade abdominal. Para isso, o
tecnólogo deve observar do 10º par costal até a articulação coxofemoral. Como recomenda
a literatura técnica, o ideal é usar a placa de imagem 35 x 43cm, em
O exame com projeção em AP na posição ortostática, embora utilize os mesmos padrões para posicionamento da placa de imagem, já apresenta um aspecto diferenciado. Com o paciente em pé, as vísceras aparecem arriadas. No entanto, essa projeção é útil para avaliar níveis líquidos e presença de gases peritoneais ou nas vísceras ocas, favorecendo a localização de lesões locais.
Patologias e lesões associadas ao sistema digestório sem contraste
São inúmeras as patologias que acometem os órgãos do sistema digestório. Podem ser visualizados desde corpos estranhos ingeridos pelo paciente até lesões no tecido e formação de massas internas. A correta visualização depende da densidade e espessura da lesão. Quando são lesões de alta densidade (calcificações, objetos metálicos, por exemplo), é possível visualizar em radiografias simples sem dificuldades. No entanto, quando as lesões são muito pequenas ou radiotransparentes, podem ser necessários exames complexos, como cintilografias, TC ou RM.
Selecionamos aqui três lesões associadas ao sistema digestório, bem visualizadas sem uso de contraste. Veja a seguir a definição e os casos correlacionados à ascite, ao pneumoperitônio e ao volvo. Veja estas radiografias com corpos estranhos, possivelmente engolidos pelos pacientes:
Clinicamente, ascite é o acúmulo anormal de líquido intraperitoneal. Essa condição pode causar distensão abdominal, vômitos, dispneia e edema periférico. Quando o líquido é exsudativo, pode causar inflamações. Além disso, a ascite pode ser uma consequência de doenças primárias, como cirrose hepática, pancreatite, hepatite causada por alcoolismo, problemas renais ou obstruções mecânicas do intestino delgado.
Veja os casos nas imagens a seguir:
Você sabia
Em radiografias simples, o líquido intraperitoneal só é detectado em concentração mínima de 500mL. Nesses casos, os achados radiográficos podem se apresentar como uma densidade difusamente aumentada do abdome, falta de nitidez das partes moles, como os músculos psoas, fígado e baço. Além disso, pode provocar o deslocamento medial dos intestinos. Em exames tomográficos, como na imagem anterior, a ascite é apresentada de forma periférica à cavidade abdominal, comprimindo os órgãos para o centro.
Diferentemente da ascite, o pneumoperitônio é caracterizado pelo acúmulo de gás dentro da cavidade peritoneal. Embora existam causas variadas, o motivo mais comum é a perfuração de vísceras ocas provocada por úlcera péptica, obstrução intestinal, apendicite, diverticulite, traumas, colonoscopia malsucedida ou gás intraperitoneal livre pós-operatório.
A detecção da lesão requer rotina para abdome agudo (RAA): sequência composta por uma radiografia do tórax em PA (ortostase), uma radiografia abdominal em AP (ortostase) e outra radiografia abdominal em AP (decúbito dorsal). Na radiografia do tórax, o pneumoperitônio geralmente fica sobreposto à base pulmonar, distorcendo o aspecto aerado e a trama pulmonar normal. O acúmulo de gases também ocorre na região subdiafragmática. Nesses casos, a lesão é caracterizada pelo sinal de cúpula.
Veja nas imagens a seguir:
Na radiografia abdominal, o pneumoperitônio é visto como grandes manchas radiolucentes e bem delimitadas. Diferentemente das alças intestinais, o pneumoperitônio é uniforme, como uma grande bolha escura sobre parte da cavidade abdominal.
A radiografia em ortostase deve ser feita primeiramente, logo após o exame do tórax, pois os gases livres tendem a se acumular nos quadrantes superiores do abdome.
Quando a sombra dos cólons ou do estômago aparece definida e bem contornada à frente dos gases extraluminais, temos o sinal de Rigler.
Volvo ou vólvulo é um termo mais amplo e relacionado à torção do intestino em torno do mesentério e região vascular abdominal. A torção provoca distensão dos vasos e do intestino, provocando uma estrutura denominada megacólon. Na imagem radiográfica, volvos são visualizados como grandes áreas radiolucentes com contornos bem definidos. Um dos aspectos importantes é o sinal de grão de café, quando ocorreu um vólvulo no colón sigmoide.
Patologias e lesões associadas ao sistema digestório com contraste baritado
Alguns processos patológicos são muito pequenos ou transparentes em radiografias simples. Por isso, para avaliar o trânsito gastrintestinal inferior é recomendado o uso de contraste. O bário (56Ba137) é um elemento natural pesado, insolúvel em água, preparado em formato pastoso (coloidal) para administração por via oral. Por ser um composto denso, o bário opacifica vísceras ocas, quando é necessário avaliar as paredes desses órgãos. Na avaliação intestinal, o bário pode ser utilizado puro ou com solução efervescente misturada (duplo contraste). Vamos estudar três patologias visualizadas por contraste baritado simples: acalasia, hérnia hiatal e doença de Crohn.
A acalasia é uma falha da peristalse esofágica que, em razão de um relaxamento diminuído do esfíncter esofágico inferior, produz estágios de estenose distal e de acentuada dilatação superior do esôfago. A acalasia raramente é vista no segmento abdominal do esôfago. Por isso, a patologia será demonstrada por radiografias de tórax.
Na radiografia simples, os achados são caracterizados por opacidade convexa sobreposta ao mediastino direito, bolha gástrica pequena ou ausente e deslocamento anterior e arqueamento da traqueia na vista lateral. No estudo contrastado, é possível visualizar a estenose do esôfago distal, que produz o sinal do bico de pássaro. A dilatação superior é chamada de megaesôfago.
As hérnias de hiato ocorrem quando há herniação (deslizamento) do conteúdo abdominal através do hiato diafragmático para a cavidade torácica. A maioria dos pacientes é assintomática e a lesão é um achado acidental em exames de rotina. Porém, o paciente pode apresentar dor epigástrica ou torácica, dispneia, náusea e vômito. Às vezes, as hérnias de hiato podem ser indícios ou estágio avançado da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).
Alguns casos podem ser identificados até mesmo sem o uso de contraste, apenas pelo nível hidroaéreo sobreposto à margem cardíaca, como pode ser visto nas imagens a seguir:
Atenção
Nas radiografias simples, é possível observar opacidade retrocardíaca com níveis aéreos, que seriam bolhas radiolucentes. Em casos mais graves, pode haver a formação de uma grande zona radiopaca no hemitórax direito, com deslocamento da traqueia e esôfago para o mesmo lado.
Nos exames baritados, são visualizadas numerosas dobras gástricas grossas dentro da bolsa supra-hiatal. Veja nas imagens a seguir:
A doença de Crohn, ou enterite regional, é uma patologia inflamatória idiopática e não infecciosa do intestino, caracterizada por inflamação generalizada do trato gastrintestinal. O íleo terminal e o cólon proximal são os mais afetados. Com o tempo, a inflamação leva à alteração fibrótica crônica e à formação de estenoses.
Radiografias simples são pouco sensíveis para avaliar ulcerações enterais, uma vez que a ulceração continuada destrói a parede interna do órgão. Um dos sinais comuns visualizados é o sinal de corda: um estreitamento tubular que mostra as alças intestinais mais próximas, similar a uma corda naval. Como se trata de um processo crônico, o uso de duplo contraste fica a critério médico, para melhor caracterizar a doença.
Comentário
É comum entre os estudantes confundir doença de Crohn e colite ulcerativa. Essa patologia acomete segmentos maiores do intestino grosso, deixando-os totalmente lisos, sem alças. Além disso, a colite ulcerativa costuma acometer a porção terminal do intestino grosso, a partir do cólon descendente.
Veja a comparação nas imagens a seguir:
Patologias e lesões associadas ao sistema digestório com contraste iodado
Algumas patologias do sistema digestivo são visualizadas com meios de contraste iodado. O elemento químico iodo (53I126) é radiodenso, hidrossolúvel, aplicado por via endovenosa para avaliação de vísceras internas e do sistema vascular. O estudo hepático é realizado por meio de contraste iodado, assim, falaremos um pouco sobre as lesões na vesícula e ductos biliares.
A vesícula é uma estrutura anexa ao fígado e aos ductos biliares, cuja função é armazenar a bile produzida pelo fígado. O líquido é coletado pelos ramos hepáticos, conduzido à vesícula pelo ducto cístico e encaminhado ao pâncreas e duodeno pelo ducto colédoco. A conexão com o duodeno é feita pela ampola de Vater e, pelo ducto pancreático, atravessa todo o corpo do pâncreas.
Veja a ilustração a seguir e observe o nome de cada estrutura na legenda:
(3) ductos hepáticos esquerdo e direito, (4) ducto hepático comum, (5) ducto cístico, (6) ducto colédoco, (7) ampola de Vater,
(8) papila duodenal principal. (9) vesícula biliar, (10-11) lobos direito e esquerdo do fígado, (12) baço, (13) esôfago,
(14) estômago, (15) pâncreas: (16) ducto pancreático acessório, (17) ducto pancreático. (18) intestino delgado:
(19) duodeno, (20) jejuno. (21) rim direito, (22) rim esquerdo.
A vesícula biliar pode sofrer lesões secundárias a outros distúrbios digestórios. Excesso de gordura no fígado (esteatose) pode causar acúmulo de gordura dentro da vesícula. Esse acúmulo causa o espessamento das paredes ou a obstrução do ducto, causando a colecistite (inflamação).
A compactação da gordura pode gerar prolongamentos internos, denominados pólipos. Esses pólipos, dependendo da causa, podem desencadear processos neoplásicos ou até mesmo necrose do tecido, sendo necessária a colecistectomia (remoção cirúrgica da vesícula). O acúmulo de colesterol e cálcio na bile causa empedramentos chamados de colelitíase ou cálculos vesiculares (calculose). Vamos falar desses dois casos.
Na colecistite observa-se o volume aumentado da vesícula biliar, tanto nas imagens radiográficas quanto nos cortes tomográficos. Um quadro crônico da doença pode produzir calcificação da parede vesicular, o que produz o sinal da vesícula em porcelana.
O acúmulo de colesterol no interior da vesícula pode favorecer a formação de empedramentos, conhecidos como cálculos vesiculares ou colelitíase. Uma vez que a composição é basicamente de gordura, essas lesões não são bem visualizadas por radiografias simples, salvo se realizada colecistografia (contraste oral) ou colangiografia (contraste iodado endovenoso). Quando os cálculos são formados parcialmente por cálcio, é possível visualizar marcações múltiplas e radiopacas abaixo do 10º arco costal direito, o que representa a sombra opaca deles.
De modo geral, os melhores métodos de diagnóstico são exames de ultrassom (US) do abdome (cálculos de até 2mm) e de tomografia computadorizada (TC), sensível para cálculos menores, de até 0,5mm. Veja a seguir as imagens de TC e US:
O especialista Raphael Santos vai abordar como o sulfato de bário contribui para a visualização das vísceras digestivas e como deve ser o modo de preparo para a correta administração ao paciente.
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MÓDULO 2
Listar as estruturas anatômicas apresentadas nas radiografias de abdome para avaliação urogenital, em comparação aos aspectos normais com sinais típicos de processos patológicos
Neste módulo, você irá conhecer os exames realizados para a avaliação dos sistemas urogenitais masculino e feminino com e sem contraste, bem como as rotinas básicas mais recorrentes em ambiente ambulatorial. É fundamental que o estudante revise a anatomia para compreender a imagem radiográfica, reconhecer estruturas anatômicas típicas e atípicas em radiografias com aspecto normal e identificar os padrões radiográficos das lesões mais recorrentes.
Anatomia do sistema urinário
O trato urinário é um dos sistemas no qual se realizam mais exames contrastados na radiologia. Consiste em dois rins, dois ureteres, uma bexiga e uma uretra. Tem como função primária a produção de urina e sua eliminação. Os dois rins juntamente com os dois ureteres estão situados no espaço retroperitoneal.
Os rins são responsáveis pela filtração dos resíduos nitrogenados (ureia e creatinina), além de regular os níveis de água e equilibrar os níveis de eletrólitos no sangue.
| 1. Seu formato é similar a um caroço de feijão, e são encontrados nas laterais da coluna vertebral. |
| 2. O rim direito é topograficamente mais inferior que o esquerdo em razão do volume hepático. |
| 3. Acima de cada rim estão localizadas as glândulas adrenais (sistema endócrino). |
| 4. Os rins conectam-se à bexiga pelos ureteres, que são dois tubos estreitos que conduzem a urina. |
| 5. A bexiga é uma espécie de saco, serve como reservatório temporário da urina até que ela possa ser expelida pela uretra. |
| 6. A bexiga e a uretra, por serem encontradas abaixo do saco peritoneal, são denominadas estruturas infraperitoneais. |
Entenda melhor o sistema com a ilustração a seguir:
(3) pelve renal, (4) ureteres, (5) bexiga e (6) uretra. Para completar as legendas, veja as
(7) glândulas adrenais, (8) artérias e veias renais, (9) veia cava inferior, (10) aorta abdominal,
(11) artéria e veia ilíaca comum, (12) fígado, (13) intestino grosso e a (14) pelve óssea.
Estudo radiológico do sistema urinário
A urografia excretora intravenosa (UIV) é o exame radiológico mais realizado. Tem por objetivo mostrar a porção coletora e avaliar a capacidade funcional e possíveis anomalias patológicas ou anatômicas dos órgãos que compõem o sistema urinário. Para a avaliação de vasos e ductos, utilizamos os contrastes iodados, pois o iodo (53I127) tem alto número atômico, absorve os raios X e produz a opacificação dos ductos na imagem. Embora não seja objeto deste módulo, vale frisar que o contraste iodado pode causar reações alérgicas que variam para cada paciente.
Para começar o estudo radiográfico, é realizada uma radiografia simples antes da injeção do contraste (topograma) cujo objetivo é verificar se a posição do paciente e do receptor estão adequadas e se os fatores de exposição estão de acordo com o biotipo do paciente. Nesta imagem, geralmente não temos alto contraste entre as estruturas e delimitações de borda dos órgãos, uma vez que os órgãos são estruturas radiolucentes, ou seja, possuem densidades baixas.
Na primeira, observe constipações e fecalomas (zonas opacas com contorno transparente) na flexura esplênica e na região retossigmoide.
Na segunda imagem, o preparo intestinal já foi mais efetivo, com poucos gases intestinais na região sigmoide.
A terceira imagem representa uma radiografia padrão, pois mostra a silhueta do fígado, rins e músculo psoas sem manchas transparentes.
Após a injeção intravenosa (IV) do iodo, são realizadas projeções em sequência de minutos (seriadas).
Na primeira e segunda imagens, é possível visualizar as estruturas renais e ureteres sendo preenchidos pelo contraste.
Na terceira imagem, a porção pielocalicial (pelve e cálices renais) ainda tem contraste e o ureter distal e a bexiga começam a ser preenchidos.
Nas últimas imagens, vemos a bexiga em processo de repleção com rins e ureteres já transparentes. Geralmente, os exames são realizados após 5, 15 e 30 minutos, a depender da solicitação médica.
Veja o exemplo a seguir, que mostra uma análise mais minuciosa, com cinco radiografias:
Uma segunda forma de realizar a urografia é por via anterógrada. No centro cirúrgico, é introduzido um cateter para a injeção direta do contraste no ureter ou na pelve renal, estudando possíveis obstruções e estenoses ureterais ou nos rins. Esse procedimento é conhecido como pielografia anterógrada.
A grande diferença para a UIV é que o contraste não é metabolizado pelos rins, mas injetado diretamente na pelve renal.
Esse procedimento é mais seguro para pacientes com insuficiência renal crônica ou qualquer outro mau comportamento da fisiologia renal.
Outra forma de realizar o estudo urinário é por via retrógrada. Nesse caso, o procedimento é realizado por cateterização da uretra e/ou ureter, sendo denominado urografia retrógrada.
Diferentemente da pielografia anterógrada, o contraste segue pelo sentido oposto ao fluxo natural (rins – ureteres – bexiga).
Veja as imagens a seguir:
O estudo radiográfico da bexiga e da uretra é realizado com a uretrocistografia. Realizado com administração do contraste iodado pela uretra (via retrógrada), o exame tem como principal indicação a avaliação de obstrução uretral e lesões vesicais.
Quando o exame é feito em homens, três etapas são realizadas após a radiografia simples do abdome.
Primeiro, realiza-se a uretrocistografia, em que o contraste iodado preencherá toda a uretra em uma imagem oblíqua.
Em seguida, é feita uma cistografia, uma vez que a bexiga aparece cheia de contraste.
A última parte é o estudo da micção, com a uretrocistografia miccional. Nesse procedimento, realiza-se uma projeção oblíqua durante a micção, devendo o pênis estar totalmente estendido para não gerar sobreposição na imagem.
A segunda imagem foi realizada no momento miccional (veja a bexiga repleta de contraste).
Para o estudo exclusivo da bexiga, a cistografia retrógrada é indicada em casos de infecções urinárias recorrentes, incontinência urinária ou pesquisa de fístulas. A bexiga pós-cateterização uretral recebe o contraste de forma direta. Estando em total repleção, é feita uma imagem da pelve e outra no final da micção, variando o protocolo de acordo com a indicação clínica.
Patologias e lesões associadas ao sistema urinário
Os procedimentos são classificados em função do método de aplicação do meio de contraste, que pode ser introduzido no sistema circulatório ou diretamente na estrutura a ser estudada. A patologia mais comum do sistema urinário são as urolitíases (calculoses renais), por serem estruturas radiopacas, vistas até mesmo sem o uso do contraste. Porém, quando não visualizadas em radiografias simples, pode ser necessária a realização de exames mais complexos, como a tomografia. Vamos estudar as lesões mais comuns e bem visualizadas em exames radiográficos.
Litíases ou cálculos são calcificações que ocorrem na parede luminal do trato urinário ou no parênquima renal. As causas não são exatas, mas é provável que pacientes que tenham urina com pH alto (pH 5-6) e níveis de cálcio elevados tenham maior probabilidade de desenvolver cálculos renais.
Muito embora o exame de urografia seja capaz de identificá-las, é comum que o diagnóstico inicial seja dado por uma ultrassonografia de abdome total e, quando necessário, o exame tomográfico pode ser solicitado. Em radiografias simples, geralmente, esses são achados acidentais. Na imagem, são visualizadas como massas radiopacas de variadas formas.
mostrando cálculos impactados nas paredes dos cálices renais.
As litíases podem ser esféricas ou formar estruturas cristalinas irregulares e pontiagudas. O tipo e o tamanho dos cálculos determinam o encaminhamento terapêutico a ser adotado. Quando as litíases são de pequeno porte, apenas exames de TC conseguem identificá-las. Quando são maiores, radiografias ou ultrassonografias são capazes de localizá-las. Exames contrastados são úteis para avaliar a possibilidade de obstrução do fluxo urinário.
esféricas, porosas, irregulares ou espiculadas. Oxalato, fosfato e estruvita são mais opacos, por serem formados
por fósforo e cálcio. Já as pedras de cistina, xantina e urato são radiotransparentes.
coraliforme próximo à coluna. Quando toda a estrutura
interna dos cálices renais é calcificada, forma estruturas
similares a corais marinhos (daí o nome da estrutura).
Os cálculos ureterais podem ocorrer no terço superior, médio ou inferior do ureter. Quando ocorrem na parte superior, pode haver dilatação da pelve renal. Quando ocorrem na porção média ou inferior, observamos os ureteres distendidos e irregulares em razão da sobrecarga de líquido retido.
Na imagem a seguir, quando o cálculo não é muito volumoso ou é formado por urato, o uso de contraste iodado ajuda a definir o ponto de obstrução, visualizado por meio da interrupção da passagem do contraste com dilatação da região ureteral.
Veja que há uma redução do volume vesical em razão da obstrução ureteral causada por cálculos localizados na porção superior direita (parte transparente) e na parte inferior esquerda (mancha circular, transparente, na junção ureterovesical).
preenchimento deficiente da bexiga e transparência ureteral direita. No ureter esquerdo, veja uma mancha
transparente, oval, na porção inferior, podendo corresponder a cálculo ureterovesical.
Na ocorrência desse tipo de obstrução na porção média ou superior do ureter, com o cálculo tamponando totalmente a passagem da urina, ocorre uma condição patológica denominada hidronefrose. Nesse quadro, os rins aparecem mais dilatados, assim como todo o córtex e os cálices renais, em razão da retenção de líquido, podendo piorar o quadro quando a retenção deflagra processos inflamatórios ou infecciosos nos rins. Veja a imagem a seguir:
ambos os rins. Veja o tamanho aumentado e a estrutura
calicinal totalmente deformada, caracterizando provável
grau severo de hidronefrose.
Estenose uretral é um acometimento que ocorre principalmente em homens adultos, em decorrência de traumas ou infecções. A estenosa uretral é uma cicatriz fibrosa, resultante da proliferação de colágeno e fibroblastos. A lesão provoca a redução do fluxo urinário, podendo vir acompanhado de hipertrofia e trabeculação da bexiga em casos severos. As radiografias auxiliam a definir a localização, o comprimento e o grau da estenose.
Veja as imagens a seguir:
Na segunda imagem, a estenose uretral ocorre na região posterior do segmento
peniano, mais próximo da próstata.
Estudo radiológico do sistema genital humano
O sistema genital feminino é composto por um par de ovários (gônadas), um par de tubas uterinas (trompas de Falópio) e a vagina. Há uma relação próxima entre a uretra e a bexiga, e o útero e a vagina. A uretra está localizada na parede anterossuperior da vagina. Ou seja, as vias sexual e urinária são diferentes nas mulheres, ao passo que os homens utilizam o mesmo meio para excreção de sêmen e urina. Na região do períneo feminino existem três aberturas: anal (posterior), uretral (anterior) e a abertura vaginal (no meio). Veja a ilustração a seguir:
Já o sistema genital masculino é composto pelos testículos (gônadas), vesículas seminais (posterior à bexiga), próstata (abaixo da bexiga), ductos deferente e ejaculatório, pênis e saco escrotal, onde os testículos estão armazenados. A uretra masculina tem um comprimento entre 17-20cm, estendendo-se da bexiga ao meio externo e tem dupla função: excreção da urina armazenada na bexiga e do sêmen, na ejaculação, ao meio externo.
Patologias e lesões associadas ao sistema genital
A maioria das lesões que acometem o sistema genital feminino e masculino estão localizadas em tecidos moles, como a endometriose, os miomas e as alterações na próstata, por exemplo. Radiografias simples são pouco sensíveis para mostrar essas lesões. Por outro lado, exames contrastados iodados conferem maior grau de risco ao paciente, em razão das reações alérgicas adversas. No caso das mulheres, a histerossalpingografia (HSG), além de utilizar contraste iodado, é extremamente invasiva e causa muitos incômodos nos momentos pré e pós-exame.
Saiba mais
No diagnóstico genital, é muito comum o emprego inicial do exame de ultrassonografia (USG), que não é objeto de estudo deste módulo. Avaliação ultrassonográfica dos testículos, do útero, bem como a transvaginal e transretal são exemplos de técnicas de alta sensibilidade e maior segurança para os pacientes. Neste módulo, abordaremos dois tipos de lesões ainda comuns no diagnóstico radiográfico: aspectos da infertilidade feminina e estudo da próstata.
O estudo da infertilidade feminina, por complexidade, é iniciado com uma ultrassonografia pélvica, que pode ser complementada com um estudo transvaginal chamado histerossonografia. Ambos mostram somente a cavidade vaginal e uterina. Caso não sejam identificados achados relevantes, o médico pode solicitar uma histeroscopia (exame endoscópico por via endovaginal). No entanto, o alcance da histeroscopia é limitado ao início das trompas. Em último caso, a histerossalpingografia é feita, pois é o único exame que mostra todo o sistema genital: cavidade vaginal, útero, trompas e fímbrias, com dispersão do contraste na cavidade peritoneal.
Recomendação
A histerossalpingografia é contraindicada em casos de gravidez confirmada, doença inflamatória pélvica e sangramento uterino abundante. O exame deve ser realizado entre o 7º e o 10º dia após o início da menstruação. Isso é um dos complicadores na hora da marcação, pois o ciclo menstrual varia para cada mulher. É feito um preparo prévio ao exame, com laxantes e antiespasmódico, que visa reduzir as cólicas após o procedimento. A paciente é colocada em posição ginecológica (litotomia) e os utensílios para o exame são introduzidos no canal vaginal.
O espéculo é instrumento utilizado para examinar o interior de uma cavidade corporal, através do orifício do instrumento.
A injeção de contraste iodado deve preencher todo o útero, chegando às tubas uterinas, como um pequeno filete de contraste, bem sutil. Nessa etapa do exame, obtemos a Prova de Cottè: positivo, quando o contraste avança e extravasa para a região peritoneal; ou negativo, quando o contraste não avança, caracterizando obstrução tubária. Essa é uma das causas de infertilidade.
Nessa imagem, temos uma obstrução na trompa esquerda, o que caracteriza Prova de Cottè negativa.
A seguir, temos radiografias seriadas no procedimento de histerossalpingografia. A região opaca inferior é a sombra da pinça pressionando o óstio externo do colo uterino, para a introdução do cateter.
Veja que o contraste preenche todo o cérvix, corpo e fundo uterino, passando para as trompas (um pequeno filete opaco) e dispersando pelas fímbrias no peritônio.
A segunda imagem é um histerossalpingograma realizado por fluoroscopia, com imagem congelada do teste positivo para a Prova de Cottè: útero totalmente preenchido, com trompas e fímbrias pérvias e contraste dispersando no peritônio. Nesta imagem, as áreas brancas representam a sombra do espéculo, pinça e balão. Toda área contrastada aparece escura (em modo negativo).
A hiperplasia benigna da próstata é uma condição clínica que acomete homens, principalmente após os 60 anos de idade. A predominância em pacientes de 60 anos é de 50%, ao passo que em pacientes de 90 anos, a ocorrência pode ultrapassar a média de 90%. Apresentações clínicas mais comuns ocorrem no sistema urinário, como fluxo fraco de urina, noctúria (micção noturna) e esvaziamento incompleto da bexiga (incontinência urinária).
A seguir, veja algumas imagens que apresentam a relação bexiga e próstata em aspectos clínicos normais. Na primeira, temos a fase de enchimento vesical na urografia excretora intravenosa.
Perceba o contorno da parede vesical bem definido e o enchimento homogêneo do contraste.
Para uma avaliação normal da próstata (sem dilatação), consideramos o assoalho vesical como marco topográfico.
Assoalho esférico ou retilíneo indica próstata sem aumento.
No ultrassom, essa diferenciação é mais fácil, uma vez que a próstata e a bexiga têm ecogenicidades diferentes. A bexiga, por gerar pouco sinal (anecoica) no transdutor, produz tom escuro. A próstata já gera uma pequena quantidade de eco (hipoecogênica), produzindo um tom cinza escuro. As imagens representam a posição coronal (de frente) e sagital (lateral) da pelve, mostrando a relação normal entre bexiga e próstata.
Apesar de os exames tomográficos não serem usados para avaliação da próstata, é possível encontrar a lesão de forma acidental.
Em radiografias simples, pode ocorrer um leve aumento de opacidade na regiao inferior da bexiga. Em urografias excretoras ou uretrocistografias, é possível identificar a lesão pela deformação do contorno inferior da bexiga.
Anatomicamente, toda bexiga é esférica. Na presença de uma próstata aumentada, o assoalho vesical pode ser comprimido e alterar sua conformação na imagem.
Localize a lesão nas imagens a seguir:
O especialista Raphael Santos vai abordar a composição química do contraste iodado, explicando o que causa as reações alérgicas, os tipos de reações e os tipos de contrastes que podem ser utilizados.
Verificando o aprendizado
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Conclusão
Considerações Finais
O estudo abdominal para avaliação digestiva e urogenital é de extrema importância para a clínica médica, pois permite a localização e caracterização dos possíveis achados radiológicos. Embora a maioria das análises possa ser previamente realizada por ultrassonografia, os exames contrastados ainda merecem a atenção do estudante. Radiografias com uso de meios de contraste podem ser realizadas com o próprio equipamento de raios X convencional, o que facilita o acesso da população ao recurso. Além disso, algumas técnicas ainda são definitivas em estudos mais delicados, como é o caso da pesquisa sobre infertilidade feminina. Aqui, você aprendeu que a histerossalpingografia é o único exame que mostra a estrutura genital feminina completa. No entanto, precisamos considerar os efeitos adversos, os meios de contrastes iodados e o incômodo causado à paciente durante a realização do exame. As urografias podem ser feitas com poucos recursos e mostrar lesões importantes para compor o diagnóstico clínico de doenças no trato urinário. Logo, considere rever este material, caso ainda tenha ficado alguma dúvida ou dificuldade com algum dos tópicos abordados neste módulo.
Podcast
Agora, o especialista Raphael De Oliveira encerra o tema falando sobre o estudo da anatomia topográfica da cavidade abdominal, vísceras digestórias e urogenitais.
CONQUISTAS
Você atingiu os seguintes objetivos:
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Reconheceu a anatomia observada nas radiografias de abdome, e os achados relevantes para a investigação de doenças e alterações na estrutura digestiva
Listou as estruturas anatômicas apresentadas nas radiografias de abdome para avaliação urogenital, em comparação aos aspectos normais com sinais típicos de processos patológicos