Objetivos
Protocolo de cirurgia segura
Analisar o protocolo de cirurgia segura.
Prevenção de infecção de sítio cirúrgico
Reconhecer a importância da prevenção de infecção de sítio cirúrgico.
Eletrocirurgia
Relacionar o conceito de eletroterapia aos cuidados necessários a sua execução.
Gestão de enfermagem no perioperatório
Identificar a gestão de enfermagem no perioperatório.
A estadia do paciente no centro cirúrgico (CC), por mais que breve, sempre apresenta um risco à lesão ou até mesmo a complicações, seja devido a fatores relacionados à vulnerabilidade, à comorbidade ou ao processo anestésico, seja devido a diversos procedimentos invasivos que ocorrem em uma sala da operação (SO), sendo de suma importância a equipe multidisciplinar preparada e qualificada para atuação nessa área.
Entendemos que os pacientes submetidos a um procedimento cirúrgico sempre serão expostos a diferentes riscos. Logo, todos os profissionais envolvidos precisam estar atentos a qualquer anormalidade, de forma a proporcionar um ambiente seguro durante toda a permanência do paciente no centro cirúrgico.
Etapas do procedimento de cirurgia
Segundo Carvalho e Bianchi (2007), o procedimento cirúrgico é hoje em dia uma das modalidades terapêuticas utilizadas para o diagnóstico e o tratamento de muitas doenças.
O ambiente do centro cirúrgico (CC) deve possuir finalidades e objetivos claramente definidos dentro da estrutura hospitalar, a fim de gerar atendimento diferenciado, segurança e satisfação ao paciente atendido.
Todo paciente cuidado pela equipe de enfermagem deve ser tratado da forma mais segura possível, livre de danos, porém, no CC, em especial, encontra-se em uma situação única de vulnerabilidade.
Nesse sentido, quando submetido ao processo anestésico, é reduzida de forma considerável a reação a qualquer meio externo, e grande parte dos cuidados necessários à sua segurança está relacionada à assistência de enfermagem.
A entrada dos pacientes na sala de operação constitui risco para infecção, comprometimento da integridade da pele, temperatura corporal alterada, déficit no volume de líquidos e lesões relacionadas ao posicionamento e riscos químicos, elétricos e físicos.
(MEEKER; ROTHROCK, 1995, p. 18)Para melhor compreensão e atuação dos profissionais de enfermagem, devemos conhecer as etapas do processo cirúrgico. Vejamos quais são!
Este é o período que antecede a cirurgia. É caracterizado pelo preparo do paciente tanto física quanto emocionalmente para o procedimento cirúrgico.
O período transoperatório começa com a entrada do paciente no CC e termina na admissão da recuperação pós-anestésica (RPA). É neste momento que ocorre o procedimento cirúrgico.
Este período é dividido em pós-operatório (PO) imediato (até 24 horas após), mediato (de 24h a 7 dias) e tardio (a partir de 7 dias de PO). Começa na admissão na RPA e se estende até 90 dias após a cirurgia.
No período operatório, são necessários cuidados específicos. Logo, é fundamental que o enfermeiro desenvolva habilidades e competências de enfermagem cirúrgica para implementar a assistência à saúde de forma efetiva e segura.
Aliança Mundial para a Segurança do Paciente
Ao longo dos anos, foram elaborados diversos protocolos para estabelecer a máxima segurança do paciente. Em outubro de 2004, foi lançada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) a Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, que possui alguns desafios globais.
O primeiro desafio global está relacionado às infeções que acometem o paciente e se vinculam diretamente à assistência prestada. Logo, para os pacientes cirúrgicos, foram elaboradas estratégias para a prevenção dessas infecções, logo, para os pacientes cirúrgicos, foram elaboradas estratégias para prevenção dessas infecções de forma generaliza.
O segundo desafio global tem atenção voltada especificamente para o paciente cirúrgico, com o objetivo de aumentar os padrões de qualidade nos seguintes pontos:
As ISC são as causas mais comuns de complicações relacionadas à cirurgia.
Ainda é uma das causas que levam o paciente cirúrgico a óbito em todo o mundo. Os protocolos criados visam diminuir drasticamente esses óbitos.
O conhecimento teórico e prático de toda a equipe é fundamental para fornecer assistência de qualidade e segurança, evitando lesões ao paciente cirúrgico.
Hoje em dia, ainda há poucos dados que possam ser analisados para auxiliar a criação de estratégias para evitar óbitos e lesões aos pacientes cirúrgicos. Contudo, com os instrumentos criados, os gestores podem analisar esses indicadores e tomar providências médicas eficazes.
Mediante esses objetivos, foram criados instrumentos (checklists) para cada período cirúrgico.
Quando realizar as verificações de segurança do processo cirúrgico?
Em 2008, a OMS lançou a campanha mundial “Cirurgias seguras salvam vidas”, com o objetivo reduzir os riscos e promover uma assistência de cirurgia segura ao paciente. Disso resultou a criação dos checklists, instrumento para ajudar as equipes e assegurar que elas sigam as etapas críticas de segurança de maneira consistente, minimizando os riscos evitáveis mais comuns no paciente cirúrgico.
Para a elaboração e o desenvolvimento dos checklists, foram utilizados os seguintes princípios:
Simplicidade
Ser simples e fácil de ler e responder.
Ampla aplicabilidade
Aplicáveis em todos os cenários dentro do CC.
Possibilidade de mensuração
Avaliar em números os eventos ocorridos.
O checklist de cirurgia segura deve ser realizado em três momentos por todos os membros da equipe cirúrgica (equipe de enfermagem, anestesista e cirurgião), e marcado com um “x” nas opções confirmadas. Vamos entender quais são esses momentos:
Antes da indução anestésica, deve-se:
- Verificar a identidade do paciente de acordo com a pulseira de identificação, a confirmação verbal do paciente e o prontuário;
- Identificar o sítio cirúrgico conforme marcação na agenda cirúrgica, registro no prontuário e exames;
- Confirmar com o paciente o procedimento a ser realizado, com assinatura do termo de consentimento pelo paciente ou responsável legal;
- Verificar segurança anestésica, monitoramento, alergias e riscos.
Antes do início do procedimento cirúrgico:
- Toda a equipe deve ser identificada;
- É necessário obter a confirmação verbal do paciente sobre identidade, sítio cirúrgico e procedimento;
- A equipe deve prever se ocorrerá eventos críticos e necessidades de materiais para a realização do procedimento;
- Deve-se verificar se foi realizada a profilaxia antimicrobiana 60 minutos antes do procedimento, e se existem exames de imagem que serão necessários para a cirurgia.
Antes da saída do paciente da sala, deve-se:
- Confirmar o nome do procedimento, a contagem dos materiais utilizados;
- Verificar se existe peça de anatomopatologia e se está identificada corretamente;
- Realizar registro e solicitar manutenção se houver problemas com os equipamentos e materiais;
- Verificar medidas para o cuidado na recuperação pós-operatória.
Os registros de todas as etapas do procedimento cirúrgico devem ser anotados em prontuário ou impressos específicos da instituição.
Veja as informações que são abordadas no checklist de cirurgia segura elaborado pela OMS e pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa):
Antes da indução anestésica
(Na presença de, pelo menos, membro da equipe de enfermagem e do anestesiologista)
O paciente confirmou a sua identidade,
o local da cirurgia, o procedimento e seu
consentimento?
( ) Sim
O local está
demarcado?
( ) Sim ( ) Não
aplicável
Foi concluída a verificação do
equipamento de anestesiologia e da
medicação?
( ) Sim
O oxímetro de pulso está colocado no
paciente e funcionando?
( ) Sim
O paciente possui:
Alergia
conhecida?
( ) Não
( ) Sim
Via aérea difícil ou risco de
aspiração?
( ) Não
( ) Sim, e equipamentos/assistência disponíveis
Risco de perda sanguínea > 500mL
(7mL/kg para crianças)?
( ) Não
( ) Sim, e 2 acessos intravenosos ou 01 acesso
central e fluidos previstos
Antes da incisão cirúrgica
(Na presença da equipe de enfermagem, do anestesiologista e do cirurgião)
Confirmar que todos os membros se
apresentaram, indicando nome e função.
Confirmar o nome do
paciente, o procedimento e onde será aplicada a incisão.
A profilaxia antimicrobiana foi
administrada nos últimos 60 minutos?
( ) Sim
( ) Não aplicável
Prevenção de Eventos Críticos
Para o Cirurgião:
Quais são as etapas críticas ou não
rotineiras?
Qual a duração do caso?
Qual a quantidade de perda
de sangue prevista?
Para o Anestesiologista:
Há alguma preocupação especificamente relacionada ao paciente?
Para a Equipe de Enfermagem:
Foi confirmada a esterilização
(incluindo os resultados indicadores)?
Há alguma preocupação ou
problema com relação aos equipamentos?
Os exames de imagens
essenciais estão disponíveis?
( ) Sim
( ) Não aplicável
Antes da saída do paciente da sala cirúrgica
(Na presença da equipe de enfermagem, do anestesiologista e do cirurgião)
O membro da equipe de enfermagem confirma verbalmente:
O nome do procedimento.
A conclusão da contagem de instrumentos, compressas e agulhas.
A identificação das amostras (ler as identificações das amostras em voz alta, inclusive o nome do paciente).
Se há quaisquer problemas com os equipamentos a serem resolvidos.
Para o Cirurgião, o Anestesiologista e a Equipe de Enfermagem:
Quais são as principais preocupações para a recuperação e o manejo deste paciente?
Atenção: Acréscimos e modificações desta lista para a adaptação à prática local são incentivados.
O protocolo de cirurgia segura deve ser aplicado em todas as unidades de saúde pela equipe do CC, que deve verificar todos os itens e registrar em impressos específicos de cada instituição de saúde.
Imagine que você é o enfermeiro de plantão no CC e recebe uma senhora de 70 anos para uma cirurgia ortopédica. Ao receber a paciente no CC, realiza o checklist de cirurgia segura que foi padronizado na instituição. Durante a conferência, percebe que a paciente não havia retirado a prótese dentária no quarto, por conta da vergonha de ficar sem os dentes. E a rotina é que os pacientes retirem todas as próteses e todos os adornos.
Neste caso, que procedimento deve ser realizado para garantir que esses itens realmente foram retirados?
Assim, como forma de garantir que esses itens realmente foram retirados, os profissionais de enfermagem que recebem esse paciente realizam a conferência do checklist. Você removerá a prótese dentária, embalará e identificará, explicando à paciente o motivo pelo qual se deve retirar todos os adornos antes da cirurgia.
Erros graves nos processos cirúrgicos
Um grande problema que ocorre nos processos cirúrgicos é a retenção de objetos na cavidade cirúrgica, evento que é 100% evitável, quando a equipe cirúrgica está previamente atenta e treinada. O esquecimento de qualquer material dentro da cavidade pode gerar complicações para o paciente, como infecções generalizadas, obstrução e perfuração de órgãos, e até a morte.
Para evitar esse erro gravíssimo, é dever da equipe de enfermagem (circulante de sala), instrumentador cirúrgico e cirurgião realizar a revisão dessa cavidade antes de iniciar o processo de sutura. Ao final do procedimento, é necessário verificar se todos os instrumentais cirúrgicos, gazes, compressas e agulhas de fios utilizados foram retirados.
O enfermeiro tem o papel de liderança na implementação de medidas para rotina da checagem, que devem ser registradas em impressos específicos.
O instrumentador e a equipe de enfermagem devem verificar a quantidade de materiais dentro de cada caixa cirúrgica e realizar a contagem ao final da cirurgia, bem como fazer o controle de pacotes de gazes e compressas que foram abertas e quantas foram retiradas ao final do procedimento.
Independentemente do porte e do tipo da cirurgia, incluindo as de emergência e urgência, a contagem do material deve ser realizada. Se o número de material não for o mesmo do início do procedimento, o cirurgião deverá ser notificado imediatamente, para realizar nova inspeção na cavidade e solicitar exame de raios X, caso necessário.
Atenção!
Os instrumentos que são desmontáveis devem ser cuidadosamente inspecionados antes e após o uso. Todas as gazes e compressas que entram em cavidade devem ser do tipo radiopacas, apresentando fita azul, que aparece em raios X, caso fique dentro da cavidade.
Dez objetivos essenciais para segurança cirúrgica
No protocolo criado pela OMS (“Cirurgias seguras salvam vidas”), foram estabelecidos dez objetivos para os profissionais de saúde que atuam no CC, com a finalidade de fornecer segurança ao paciente cirúrgico (BRASIL, 2009, p. 17):
- Objetivo: “A equipe operará o paciente certo e o sítio cirúrgico certo.”
- Objetivo: “A equipe usará métodos conhecidos para impedir danos na administração de anestésicos, enquanto protege o paciente da dor.”
- Objetivo: “A equipe reconhecerá e estará efetivamente preparada para perda de via aérea ou de função respiratória que ameacem a vida.”
- Objetivo: “A equipe reconhecerá e estará efetivamente preparada para o risco de grandes perdas sanguíneas.”
- Objetivo: “A equipe evitará a indução de reação adversa a drogas ou reação alérgica sabidamente de risco ao paciente.”
- Objetivo: “A equipe usará de maneira sistemática métodos conhecidos para minimizar o risco de infecção do sítio cirúrgico.”
- Objetivo: “A equipe impedirá a retenção inadvertida de compressas ou instrumentos nas feridas cirúrgicas.”
- Objetivo: “A equipe manterá seguros e identificará precisamente todos os espécimes cirúrgicos.”
- Objetivo: “A equipe se comunicará efetivamente e trocará informações críticas para a condução segura da operação.”
- Objetivo: “Os hospitais e os sistemas de saúde pública estabelecerão vigilância de rotina sobre capacidade, volume e resultados cirúrgicos.”
Você sabe como posicionar o paciente cirúrgico na mesa de cirurgia de modo que ofereça segurança durante o procedimento cirúrgico e evite lesões? Confira no vídeo!
Definição e tipos de ISC
A ISC é uma das principais infecções hospitalares no Brasil e no mundo. Na maioria das vezes, essa infecção pode ser prevenida e evitável. Nesse caminhar, um dos objetivos da campanha mundial “Cirurgias seguras salvam vidas” é a prevenção da ISC, pois é uma das causas mais comuns de complicações de cirurgias.
Vamos entender o que é a ISC?
É toda infecção que afeta a ferida cirúrgica, podendo se estender em até um ano após o procedimento cirúrgico. Essa infecção pode ocorrer em qualquer ferida cirúrgica e está relacionada a diversos fatores, como:
- Idade do paciente
- Estado nutricional
- Presença de trauma
- Tempo do procedimento cirúrgico
- Local e classificação da cirurgia
Para a classificação da ISC, é necessário entendermos o plano anatômico e os tecidos abordados no ato cirúrgico. Para isso, vamos observar a seguinte imagem:
Classificação da infecção de sítio cirúrgico.
Como podemos ver, há três tipos de ISC:
Afeta pele e tecido celular subcutâneo. Pode aparecer até 30 dias após a ciruriga.
Afeta fáscia muscular e músculo. Pode aparecer até 30 dias após a cirurgia ou até 1 ano, se houver colocação de implantes.
Afeta órgãos e cavidade. Pode aparecer até 30 dias ou até 90 dias após a cirurgia, ou se estender até 1 ano, se houver colocação de próteses.
Veja a imagem de uma ISC do local de amarração da veia safena magna esquerda após cirurgia cardíaca:
ISC do local de amarração da veia safena magna esquerda após cirurgia cardíaca.
Classificação das cirurgias
Um dos fatores de risco para as ISCs é a localização e o tipo de cirurgia em relação ao potencial de contaminação. Devido a isso, em 1964, a National Academy of Sciences (Academia Nacional de Ciência), por meio do National Research Council (Conselho Nacional de Pesquisa), elaborou uma classificação para as feridas cirúrgicas, segundo esse potencial.
Assim, as cirurgias passaram a ser classificadas da seguinte maneira (SÃO PAULO, 2006, p. 1):
“Aquela que apresenta o sítio cirúrgico sem sinais de inflamação, sem contato com trato respiratório, alimentar, genital e urinário. O fechamento deve ser primário com drenagem quando necessária fechada.”
“Aquela que apresenta o sítio cirúrgico [em mucosas], como os tratos respiratório, genital, gastrintestinal ou urinário.”
“Feridas abertas acidentalmente ou cirurgias com quebra importante de técnica asséptica ou grande contaminação do trato gastrintestinal. Cirurgias que entram no trato urinário com urina infecciosa ou trato biliar com bile infectada ou cirurgias em que é achado tecido inflamatório agudo não purulento.”
“Lesões traumáticas antigas com tecido desvitalizado, corpo estranho, contaminação fecal, quando há perfuração inesperada de víscera.” Obrigatoriamente, há presença de exsudato purulento.”
Para facilitar o entendimento, veja os exemplos a seguir:
Cirurgias eletivas: neurológicas, oftalmológicas, próteses articulares e cardíacas.
Abordagem em órgõas: trato digestivo alto, pulmonares e geniturinárias.
Contaminação do órgão do local da cirurgia, sem presença de secreção purulenta: cirurgia de vesícula (colecistectomia) e cirurgia da amígdala (amigdalectomia).
Presença de exudato purulento: apendicectomia supurada e laparotomia exploradora com extravasamento de fezes na cavidade abdominal.
A partir dessas classificações, fica mais fácil prever o risco de infecção de cada procedimento e utilizar protocolos para evitar as ISCs e suas consequências.
Indicadores, fonte de informação e critérios para avaliação
A Anvisa define alguns indicadores de processo e estrutura para a prevenção de ISC (pré e intraoperatório), a partir dos quais estabelece critérios que devem ser avaliados. Se essa avaliação não for feita de forma correta, de acordo com os protocolos, aumentam-se as chances de ISC.
Vamos conhecer esses indicadores e critérios de prevenção da ISC:
O enfermeiro deve verificar e analisar esses indicadores para garantir a segurança do paciente. Se não forem adequados, o profissional de enfermagem deve realizar reunião com os gerentes dos outros setores para traçar estratégias, a fim de efetivar as ações dos indicadores. Veja:
| Indicadores | Fonte de informação | Critérios para avaliação |
|---|---|---|
| Tempo de internação pré-operatória | Prontuário do paciente | Adequada: se
menor ou igual a 24
horas. Não se aplica à cirurgia ambulatorial e não eletiva. |
| Tricotomia (tempo) | Prontuário do paciente Verificar horário da tricotomia e de início da cirurgia |
Adequada:
realizada até 2 horas antes da cirurgia. Não adequada: se realizada há mais de 2 horas ou fora da unidade de saúde. |
| Tricotomia (método) | Prontuário do paciente | Adequada:
realizada com tricotomizador ou tesoura. Não adequada: lâmina de barbear, lâmina de bisturi |
| Antissepsia do campo operatório com solução adequada | Observação direta no início da cirurgia ou registro no prontuário | Adequada:
realizada primeiro com antisséptico degermante e após
alcoólico. Não adequada: apenas utilizado um dos antissépticos. |
| Realização da antibioticoprofilaxia até 1 hora antes da incisão cirúrgica | Prontuário do paciente | Adequada: quando
for administrado o antibiótico até 1 hora antes da
cirurgia. Não adequada: qualquer tempo acima de 1 hora. |
| Duração da antibioticoprofilaxia com menos de 24 horas | Prontuário do paciente | Avaliar a prescrição do anestesista nas primeiras 24 horas. |
| Controle glicêmico em cirurgia cardíaca | Prontuário do paciente e exames médicos | Adequada:
200mg/dL nas primeiras 6 horas no pós-operatório. Não adequada: se não foi realizada ou se for maior que 200mg/dL nas primeiras 6 horas de pós-operatório. |
| Controle térmico em cirurgia colorretal | Prontuário do paciente Verificar controle de temperatura registrado pelo anestesista |
Adequada:
normotermia durante todo o procedimento cirúrgico. Não adequada: hipotermia ou hipertermia durante o procedimento cirúrgico. |
| Número de caixas cirúrgicas com registro de inspeção | Prontuário do paciente ou impresso de registro específico da instituição | Adequada: se
houver registro e presença de indicadores físicos, químicos e
biológicos do processo de esterilização. Não adequada: quando não há registro das condições nem indicadores dos materiais. |
Tabela: Descrição dos indicadores de
processo.
Adaptada de Brasil, 2013, p. 21.
Pré, intra e pós-operatório
A OMS (WHO, 2016) fez diversas recomendações para o pré, intra e pós-operatório, a fim de diminuir o risco de ISC. Segundo Mattos (2018), algumas delas são:
Banho pré-operatório
“É uma boa prática clínica o paciente tomar banho antes da cirurgia. Um sabonete simples ou antimicrobiano pode ser usado para este fim (condicional/evidência moderada).”
Momento ideal para a profilaxia antimicrobiana cirúrgica pré-operatória
“Administração de profilaxia antimicrobiana em até 60 minutos antes da incisão, considerando a meia-vida do antibiótico”.
Observação
“Comparando diferentes intervalos de tempo (120min, 60min ou 30min antes da incisão), não demonstra diferença significativa, sendo importante apenas observar a meia-vida do antibiótico para escolher o melhor momento para administração”.
Preparação mecânica do intestino e uso de antibióticos orais
“Antibióticos orais pré-operatórios combinados com a preparação mecânica do intestino devem ser usados para reduzir o risco de ISC em pacientes adultos submetidos à cirurgia colorretal eletiva”.
Tricotomia
“Em pacientes submetidos a qualquer procedimento cirúrgico, cabelos/pelos não devem ser removidos ou, se absolutamente necessário, devem ser removidos apenas com máquinas de cortar (tricotomizador elétrico) antes do ato cirúrgico”.
Preparação do sítio cirúrgico
“Soluções antissépticas alcoólicas à base de gluconato de clorexidina para a preparação da pele do sítio cirúrgico em pacientes que serão submetidos a cirurgias”.
Preparação das mãos para a cirurgia
“A preparação das mãos para a cirurgia deve ser realizada, esfregando-as com degermante antimicrobiano apropriado e água, ou friccionando com preparação alcoólica antes de calçar luvas estéreis. O tempo do procedimento deve ser de 3 a 5 minutos para a primeira cirurgia do dia, e de 2 a 3 minutos para as cirurgias subsequentes, se realizadas dentro de 1 hora após a 1ª fricção”.
Melhoria do suporte nutricional
“Considerar a administração de fórmulas nutricionais orais ou entéricas reforçadas com múltiplos nutrientes, com a finalidade de prevenir ISC em pacientes com baixo peso que passarão por grandes cirurgias”.
Suspensão perioperatória de agentes imunossupressores
“Não interromper medicações imunossupressoras antes da cirurgia, com a finalidade de prevenir ISC”.
Oxigenação perioperatória
“Pacientes adultos submetidos à anestesia geral com intubação endotraqueal para procedimentos cirúrgicos devem receber uma fração de 80% de oxigênio inspirado (FiO2) no intraoperatório e, se possível, no pós-operatório imediato por 2-6 horas, para reduzir o risco de ISC”.
Manutenção da temperatura corporal normal (normotermia)
“Uso de dispositivos de aquecimento na sala de cirurgia e durante o procedimento cirúrgico para o aquecimento do corpo do paciente, com a finalidade de reduzir ISC”.
Uso de protocolos para controle intensivo de glicemia no perioperatório
“Utilização de protocolos para o controle perioperatório intensivo da glicemia tanto para pacientes adultos diabéticos quanto não diabéticos submetidos a procedimentos cirúrgicos, para reduzir o risco de ISC”.
Manutenção do controle adequado do volume circulante/normovolemia
“Utilização de terapia com fluidos guiada por objetivos no intraoperatório, para reduzir o risco de ISC”.
Campos e aventais cirúrgicos
“Tanto campos estéreis de tecido reutilizáveis quanto campos estéreis descartáveis que não sejam de tecido, assim como aventais cirúrgicos, podem ser utilizados durante cirurgias com o objetivo de prevenir ISC”.
Suturas revestidas com antimicrobianos
“Utilização de suturas revestidas com triclosan, com a finalidade de reduzir o risco de ISC, independentemente do tipo de cirurgia”.
Veja o exemplo de uma ferida infectada:
Ferida infectada.
Confira agora a importância da esterilização de materiais a fim de minimizar os casos de infecção. Vamos ao vídeo!
Veja a seguir a ISC relacionada às falhas do processo de esterilização dos materiais cirúrgicos processados na CME.
Funções do eletrocautério
Com a evolução de tecnologias, cujo objetivo é minimizar lesões e agilizar cirurgias, muitos equipamentos foram criados ao longo dos anos. Um deles é o eletrocautério ou bisturi elétrico, utilizado na unidade de eletrocirurgia.
Cirurgia com bisturi elétrico cortando os tecidos.
Esse equipamento surgiu da necessidade de agilizar o processo de hemostasia (controle do sangramento de vasos), proporcionando uma cirurgia mais segura e mais rápida.
Seu papel é transformar a corrente elétrica de baixa frequência em alta frequência, em calor, para poder exercer suas funções.
O bisturi elétrico desempenha três funções básicas:
Mesma função do bisturi frio (de lâmina), porém, já realiza por meio do calor a cauterização (redução do sangramento) de pequenos vasos.
Quando aplicado o calor da ponta do bisturi em um vaso que está sangrando, há um processo de coagulação do sangue desse vaso, levando à hemostasia.
Realiza uma coagulação superficial, indicada para remover pequenas proliferações celulares cutâneas e manchas.
Ciclo de entrada e saída de energia elétrica
Mesmo com o desenvolvimento tecnológico e a inovação no campo da cirurgia, é necessário usar o bisturi elétrico de forma correta, e profissionais devem ser treinados para evitar acidentes.
Como estamos falando de um equipamento eletrizado, pois seu funcionamento depende de corrente elétrica, e sua aplicação em tecidos ocorre por meio de uma corrente elétrica que aquece a ponteira, o cuidado maior é para evitar queimaduras, que podem ocorrer durante a utilização do eletrocautério.
Para entendermos como a energia utilizada no bisturi elétrico funciona, devemos pensar que tudo que entra no organismo deve sair de alguma maneira. Logo, a energia que entra no corpo do paciente por meio da ponta da caneta do bisturi precisa sair. Essa energia procura algum ponto de saída, que é a placa dispersiva. Se essa placa não estiver no local correto, a energia poderá sair por outro local, ocasionando uma queimadura.
Os tipos mais comuns de bisturi elétrico são:
Bisturi monopolar
Necessita da utilização de placa dispersora para poder fazer o ciclo de entrada e saída de energia elétrica no paciente.
Bisturi bipolar
Seu ciclo de entrada e saída de energia elétrica é feito por meio da própria caneta do bisturi elétrico.
Principais equipamentos eletrocirúrgicos
Vamos conhecer os equipamentos que compõem a unidade de eletrocirurgia!
Unidade de bisturi elétrico
É a conexão entre os outros elementos e a fonte de energia, que converte a energia em monopolar e bipolar. É o cirurgião que escolhe a intensidade do corte e da coagulação. Nela, conecta-se a placa de dispersão, o pedal ou a caneta de bisturi. A parte de cor amarela do display é para a regulação do corte do bisturi, e a azul, para a regulação da coagulação, veja:
Unidade de bisturi elétrico.
Pedal de acionamento de corte e coagulação
O pedal é conectado quando não há caneta acionada na mão. Tem a função de corte e coagulação. Deve ser colocado na direção do pé do cirurgião.
Pedal de acionamento de corte e coagulação.
Caneta de bisturi elétrico
As canetas de bisturi podem ser acionadas pelo pedal. Em seu corpo, existem botões para corte e coagulação. São monopolares ou bipolares e podem ter as ponteiras de diversas formas, de acordo com o local e o procedimento cirúrgico.
Caneta de bisturi monopolar.
Caneta de bisturi bipolar.
Placa dispersiva
É a placa que será colocada em área adequada no paciente, para dispersar a energia elétrica que entra por meio do bisturi elétrico. Pode ser de metal ou emborrachada.
Placa dispersiva.
Cuidados na colocação da placa dispersiva
Para a segurança do paciente, o mais importante item da unidade de eletrocirurgia é a placa dispersiva, pois ela absorverá a energia elétrica introduzida por meio da caneta de bisturi.
Queimadura de 3º grau no sítio da placa dispersiva.
Se a placa não for inserida, ou for colocada em local inadequado ou molhado, o paciente poderá sofrer uma queimadura de difícil cicatrização. É um dos mais graves acidentes relacionados ao processo cirúrgico.
Essas queimaduras são extremamente graves, pois o processo de lesão ocorre de dentro para fora, queimando todos os tecidos internos (peritônio, músculos, aponeurose e tecido celular subcutâneo) e a pele.
As queimaduras são graves, de 3º grau, e precisam de cuidado e tempo para tratamento.
Na maioria das vezes, é necessária uma nova intervenção cirúrgica para desbridamento e enxerto, e sempre ficam cicatrizes e sequelas, de acordo com área afetada. Por isso, o cuidado com a colocação da placa dispersiva deve ser redobrado e verificado por toda a equipe da sala de cirurgia. Observe as imagens:
Queimadura na região do flanco (à esquerda) e mesa cirúrgica com exposição da parte metálica de formato coincidente com o da queimadura (à direita).
Outros riscos ainda estão associados à utilização do bisturi elétrico. Confira!
Exemplo
Um bebê teve o rosto queimado durante uma cirurgia. A investigação do ocorrido concluiu que a utilização de antisséptico inflamável para a limpeza da pálpebra (local da cirurgia) e as fagulhas geradas pelo bisturi elétrico durante o procedimento fizeram uma explosão, causando grandes queimaduras no rosto da menina de um ano de idade (G1 MG, 2018).
Como já sabemos, quando a placa é colocada em local não adequado, a energia elétrica pode procurar outro local para se dissipar, gerando a queimadura.
Quando ocorre esse tipo de lesão no paciente cirúrgico, toda a equipe de cirurgia pode ser processada judicialmente por imperícia e negligência, já que é uma lesão 100% evitável se a equipe estiver atenta para os cuidados na hora da colocação da placa dispersiva no paciente.
Alguns cuidados devem ser tomados pela equipe de enfermagem na hora da colocação da placa de dispersão no paciente:
- Colocar a placa em local seco, em contato regular e homogêneo, e em áreas com grande massa muscular, como panturrilha, posterior de coxa e glúteos.
- Não colocar a placa em áreas onde há presença de lesões e proeminências ósseas.
- Evitar áreas com muitos pelos.
- Utilizar gel condutor para aumentar a eficiência do contato.
- Colocar a placa após o posicionamento do paciente na mesa cirúrgica, já na posição em que ficará durante a cirurgia.
- Inspecionar o fio da placa dispersiva antes de cada uso, para verificar se não há quebras.
- Não deixar a pele do paciente ter contato com superfícies metálicas.
- Verificar no pré-operatório se o paciente tem alguma prótese metálica. A placa deve ser colocada o mais distante possível da prótese.
- Sempre realizar revisão dos equipamentos antes da cirurgia, bem como se estão todos conectados corretamente na hora do processo cirúrgico.
- Não utilizar soluções inflamáveis na antissepsia do campo cirúrgico. Dar preferência a soluções aquosas.
- Esterilizar as canetas de bisturi de acordo com o fabricante.
- Treinar periodicamente a equipe sobre a utilização dos equipamentos, bem como quanto à aquisição de novos instrumentos.
Atenção!
Pacientes que possuem marcapasso devem ter cuidado diferenciado, pois a eletricidade dissipada do bisturi elétrico pode interferir na programação do marcapasso. Nesse caso, é melhor dar preferência ao uso da caneta bipolar.
Você sabe a importância de identificar o local correto da placa dispersiva do bisturi elétrico para evitar lesões de pele por queimaduras? Assista ao vídeo e entenda.
Competências do enfermeiro gestor
Para o exercício profissional de enfermagem, o enfermeiro deve trabalhar pautado em quatro processos:
- Cuidar/assistir
- Administrar/gerenciar
- Ensinar/educar
- Investigar/pesquisar
Para a gestão do centro cirúrgico, é necessário que o enfermeiro gestor seja responsável por administrar a unidade, exercendo as atividades de planejamento, organização, direção e controle de todas as equipes de saúde que trabalham em conjunto no CC e no gerenciamento de toda assistência que será prestada ao paciente durante sua passagem no CC.
Para realizar todas essas funções, o enfermeiro deve ter, além do conhecimento sobre a enfermagem, saberes de gestão e administração, para facilitar e dinamizar suas atividades e o fluxo de atendimento da maneira mais eficiente e segura possível.
Conforme descrito por Carvalho e Bianchi (2007), as principais competências necessárias para o enfermeiro administrar o CC com eficiência são:
Conhecer todos os métodos e equipamentos utilizados nos processos cirúrgicos, a fim de garantir o bom funcionamento e a segurança.
Necessário conhecimento do paciente e de suas necessidades específicas.
Necessária para organizar a equipe, fornecendo orientações, treinamentos e motivação.
Capacidade de resolver situações imprevistas, em que o enfermeiro decidirá as prioridades das situações, de forma a sempre privilegiar o bem-estar o paciente.
Como o CC é um ambiente estressante por seu alto nível de complexidade, o enfermeiro deve gerenciar a unidade de forma eficaz, para não desgastar os membros de sua equipe.
Componentes da equipe
Equipe de enfermagem
A equipe da gestão do centro cirúrgico é formada pelos seguintes profissionais:
Enfermeiro
Há o enfermeiro gerente/gestor/rotina do CC, que coordena toda a equipe do CC, e o enfermeiro assistencial/plantonista, que auxilia toda a equipe e realiza cuidados diretos ao paciente, desde a admissão até a alta do CC.
Técnico de enfermagem
Também chamado de circulante de sala, é o responsável por organizar a sala operatória, com previsão de materiais e equipamentos para cada procedimento agendado, bem como por auxiliar toda a equipe durante o ato cirúrgico.
Instrumentador cirúrgico
Profissional que auxilia o cirurgião a realizar o procedimento, fornecendo os instrumentos adequados no tempo correto, para agilizar e efetivar a cirurgia. É responsável por organizar os materiais antes, durante e após a cirurgia.
Equipe médica
Assim como a equipe de enfermagem, também compõe a equipe da gestão do centro cirúrgico:
Cirurgião chefe
É o médico cirurgião principal da cirurgia e coordena todo o ato cirúrgico.
Cirurgião auxiliar
É o médico auxiliar do cirurgião chefe para a realização do procedimento.
Anestesista
É o médico responsável por realizar a anestesia do paciente, de acordo com o tipo de procedimento, e fica encarregado das intercorrências e prescrições medicamentosas nas primeiras 24 horas após a cirurgia.
Equipe de limpeza
Realiza a limpeza do CC e de cada sala de operação após cada procedimento cirúrgico.
Profissional administrativo
A acreditação hospitalar é essencial como medidor da qualidade da assistência prestada, de forma que as mudanças necessárias possam ser realizadas, para atender à demanda em saúde da população.
Práticas seguras nos procedimentos cirúrgicos
O enfermeiro gestor deve dimensionar tanto as cirurgias quanto os profissionais que vão atuar em cada procedimento. Para isso, deve ter conhecimento das legislações vigentes, a fim de desenvolver normas, rotinas, checklists e procedimento operacional padrão (POP) na unidade de centro cirúrgico.
Para auxiliar o enfermeiro na criação do checklist, a Anvisa (BRASIL, 2017, p. 7-9) apresenta a normativa para práticas seguras nos procedimentos cirúrgicos em serviços de saúde, destacando que esse profissional deve:
- “Manter o sistema de vigilância, monitoramento, prevenção e mitigação de incidentes relacionados à assistência à saúde, especialmente dos EA [eventos adversos] cirúrgicos.
- Notificar os incidentes relacionados à assistência à saúde, incluindo os EA cirúrgicos ocorridos na instituição, [...], por meio do sistema Notivisa [sistema de informação da Anvisa] [...].
- Reforçar o sistema de vigilância, monitoramento e investigação de incidentes relacionados à assistência à saúde, além de Never events [eventos graves] e óbitos ocorridos na instituição [...].
- Utilizar métodos para análise de risco e determinação de medidas corretivas e preventivas para a redução dos riscos, visando à segurança do paciente em serviços de saúde [...].
- Promover o estabelecimento e a sustentação de uma cultura de segurança, com ênfase no aprendizado e engajamento dos profissionais na prevenção de incidentes, evitando-se os processos de responsabilização individual.
- Enfatizar as medidas gerais de prevenção de incidentes relacionados à assistência à saúde, especialmente dos EA cirúrgicos [...].”
Roteiro para fiscalização de unidades de serviços de saúde
Em 2020, a Anvisa criou, a partir das legislações específicas, um roteiro de inspeção para gerenciar as fiscalizações das unidades de CC e de centro de material e esterilização (CME), com a finalidade de padronizar os relatórios de funcionamento do setor.
Para facilitar a rotina, o enfermeiro deve adequar o CC e o CME, de acordo com as legislações, estudando-as. São onze páginas que facilitam a adequação e fiscalização do CC. Veja:
Tabela: Roteiro de inspeção.
Brasil,
2020, p. 1.
O enfermeiro gestor do CC deve ter conhecimento das legislações para adequar a unidade, de modo a realizar uma gestão integrada com a equipe interdisciplinar, objetivando uma assistência à saúde qualificada e livre de riscos.
Documentações
Para o funcionamento organizado do CC, é necessário ter normas, rotinas e regimentos impressos escritos. Algumas documentações são:
O regimento do serviço de enfermagem é uma normatização elaborada pelos enfermeiros responsáveis pelo setor e aprovada pela gerência superior de enfermagem. O objetivo desse regimento é regulamentar o funcionamento da unidade de CC, abordando estrutura e atribuições de todos da equipe de enfermagem, hierarquização do setor, direitos e deveres de toda a equipe.
São instrumentos administrativos da enfermagem elaborados pelo enfermeiro do setor, buscando padronizar e orientar todas as atividades realizadas dentro do CC. Existem manuais específicos para cada uma das ações dentro do CC.
O mapa cirúrgico é um documento no qual são registradas as cirurgias que ocorrerão durante o dia. Quem organiza esse mapa é o enfermeiro gerente do CC. Para isso, ele deve ter conhecimento das cirurgias, bem como porte, duração, necessidade de materiais e dimensionamento da equipe, para cada cirurgia correr de modo seguro e efetivo. Além de organizar os horários das cirurgias durante o dia, o mapa evita complicações de falta de funcionários, cirurgiões estressados e paciente esperando por muito tempo dentro do CC para o procedimento.
Existem diversos impressos que devem ser preenchidos pela equipe do CC, nos quais são registrados todos os momentos e os acontecimentos do paciente atendido, desde a admissão no CC até a alta para a recuperação pós-anestésica (RPA).
Recursos humanos
Para que o CC funcione plenamente e de forma segura para o paciente, o dimensionamento dos recursos humanos dentro da unidade é fundamental. Afinal, a falta de funcionários acarreta sobrecarga dos demais e, consequentemente, um risco de lesões aos pacientes que estão sob cuidados.
Trabalhar de forma harmoniosa e efetiva com todos os membros de todas as equipes e explicar a função de cada membro é essencial para uma assistência à saúde qualificada.
É o enfermeiro que gerencia toda a equipe do centro cirúrgico, não o profissional médico!
A Sobecc (2017) recomenda que o dimensionamento da equipe de enfermagem deve ser de 20% de enfermeiros e 80% de técnicos de enfermagem. Além disso, o número de circulantes de sala deve estar de acordo com o porte da cirurgia.
Vamos conhecer os portes cirúrgicos!
Porte 1
Duração de 1,4 horas.
Porte 2
Duração de 2,9 horas.
Porte 3
Duração de 4,9 horas.
Porte 4
Duração de 8,4 horas.
Logo, para cirurgias de portes 3 e 4, necessitamos de mais de um circulante dentro de sala.
Quando dimensionamos adequadamente o quadro de pessoal da enfermagem, possibilitamos que o ato cirúrgico aconteça em um ambiente seguro, confortável e asséptico, diminuindo os riscos de lesões ao paciente e contribuindo para um ambiente de trabalho harmonioso.
Outra consideração importante no gerenciamento do CC é a organização da equipe de limpeza da sala operatória (SO). O enfermeiro deve dimensionar a equipe e o tempo necessário para a limpeza entre cada procedimento.
A Sobecc (2017) recomenda que o intervalo entre cada cirurgia seja de no mínimo 30 minutos para limpeza entre uma cirurgia e outra. Isso garantirá a limpeza correta e segura para o paciente, bem como a organização da sala para a cirurgia seguinte.
Veja a seguir as diversas funções do enfermeiro que gerencia o CC, como pontuar as documentações do CC, assim como a elaboração do POP do CC.
Como aprendemos, a equipe de enfermagem é fundamental para que a permanência do paciente cirúrgico seja segura e eficaz; para isso, deve ter conhecimento científico e prático, a fim de desenvolver as competências e habilidades necessárias.
Os profissionais devem sempre atualizar os conhecimentos na área, pois lidam com muitos equipamentos e tecnologias inovadoras no campo da saúde, em constante transformação para melhorar performance e segurança.
Identificamos que as lesões ocorridas no paciente cirúrgico são evitáveis e previsíveis. Logo, são de responsabilidade da equipe cirúrgica e de todos os profissionais de saúde envolvidos, que respondem legal e eticamente por essas lesões.
Para encerrar, ouça acerca da importância das atividades do enfermeiro no CC e CME.